Dil ve Konuşma

Elçin Tadıhan – Uzman Dil ve Konuşma Terapisti

Öncelikle dil ve konuşma bozukluğunun ne olduğundan bahsetmemizin uygun olacağını düşünüyorum. Dil ve konuşma bozukluğu dediğimiz de çocuk ya dayetişkinin kendisini ifade etme ya da ona söylenenleri anlamada ya da her iki alandada birden bozukluğu olduğunu, bunda güçlük çektiğini ifade edebiliriz.

Dil ve konuşma bozuklukları kişinin iletişim becerilerini de olumsuz yönde etkilediği için iletişim bozuklukları adı altında da incelenmektedir. Peki dil ve konuşma bozuklukları nelerdir?

• Gecikmiş dil ve konuşma
• Sesletim (Artikülasyon) – Sesbilgisel bozuklukları
• Akıcılık bozuklukları (Kekemelik/ Cluttering-Takifemi)
• Ses bozuklukları
• Rezonans bozuklukları (Hiper/Hiponazalite)
• Motor konuşma bozuklukları
• Yutma bozuklukları
• Söz Yitimi (Afazi)şeklinde isimlendirebiliriz.

Okul öncesi dönemde daha çok gecikmiş dil ve konuşma, sesletim, ses bilgisel bozukluk, kekemelik, ses bozuklukları ve rezonans bozukluklarıyla karşılaşabiliyoruz.Gecikmiş dil ve konuşmaGecikmiş dil ve konuşma, çocuğun ondan beklenen düzeyde yaşına uygun şekilde dil ve konuşma gelişimini gerçekleştirememesidir diyebiliriz. Örneğin az önce Seçil Hanım çok güzel bir şekilde anlattı. 3 yaşındaki bir çocuğun üç dört sözcüklü bir cümle kurabilmesini, nasıl, ne gibi sorulara cevap verebilmesini bekliyoruz. Ancak 3 yaşındaki bir çocuk bunlara cevap veremiyorsa onun dil gelişiminde bir gecikme yaşıyor olabileceğinden şüphelenebiliriz.Gecikmiş dile sahip çocukların büyük bir bölümü normal dil gelişimini yaşıtlarından daha geride olacak şekilde takip edebilirler. Ancak burada tabi ki Seçil Hanımın davurguladığı gibi bozukluk ve gecikme arasındaki ayrımı iyi yapmak gerekir. Çünkü gecikmesi olan bir çocuk, yaşıtlarıyla aynı sırayı ancak daha çok gecikmeli olarak izlemektedir. Ancak otizm gibi bir takım sendromlar, down sendromu gibi, işitmeengeli, görme engeli varsa ya da başka sendromlar, başka bozukluklar teşhis edilmişse o çocukta dil problemi de, dil bozukluğu da olabilir. Bunların iyi bir şeklide ayrımlaştırılması gerekiyor.Dil ve konuşma bozukluklarını nasıl tanımladığımızı açıklayabilelim diyedeğerlendirmeden de bahsedeceğim.

Değerlendirme;

• Oral – motor muayene
•  3-7 yaş arasında TEDİL 3 – T (standardizasyonu yapılmıştır)
  • Alıcı dil becerileri
  • İfade edici dil becerileri
• İletişim becerileri
• Denver Gelişim Testi / AGTE
• Peabody Sözcük Dağarcığı Testi
• Portage
• İnformal gözlem
• Ses ve video kaydı analizi (ayrıntılı dil değerlendirmesi için)
• İşitme değerlendirmesi
• Nörolojik konsültasyon
• Psikiyatrik konsültasyon

Aileler, gecikmiş dil ve konuşma bozukluğu olduğundan şüphelendikleri çocukları ilebize başvuruyorlar. “Bizim çocuk konuşmuyor “diyorlar. O zaman biz önce bir oral -motor muayene yapıyoruz ki bakıyoruz ağız içerisinde herhangi bir yapısal bozukluk var mı? Daha sonra çeşitli gelişim envanterleriyle ya da çeşitli gelişim testleriyle değerlendiriyoruz. Bunlar Denver, Peabody, Portage, gelişim açısından değerlendiriyoruz, gelişimde bir gerilik de var mı? Ve daha sonra standartize edilmişTedil 3-T testi ile çocuğu dil ve konuşma gelişimi açısından değerlendiriyoruz. Ayrıca çocuğun iletişim becerileri; sıra alıyor mu, göz kontağı kuruyor mu, dikkatini yöneltebiliyor mu, sıra alma becerisini gerçekleştirebiliyor mu? Bunlara da bakmakgerekiyor. Eğer aile müsaade ediyorsa daha ayrıntılı dil değerlendirmesi için ses ve görüntü kaydı da gerçekleştirebiliyoruz. Eğer çocuk da yaptığımız görüşme sırasında şüphelendiğimiz bazı şeyler varsa, işitme ile ilgili mesela bir problemi olduğunu düşünüyorsak mutlaka bir kulak-burun-boğaz hekimine ve bir işitme değerlendirmesine yönlendiriyoruz. Çünkü işitmemizin sağlam olması demek bizimdili edinebileceğimizi demektir. Çünkü aslında biz dili işitsel yolla kazanıyoruz.

Sesletim (Artikülasyon) – Sesbilgisel bozuklukları :

Bir diğer bozukluğumuz da sesletim ve ses bilgisel bozuklukları, yine okul öncesi dönemde sıkça karşılaştığımız bir bozukluk. Konuşma sesleri, gırtlağımızda bulunan ses telleri tarafından üretilen sesin gırtlak üstü düzenekte organlar tarafından şekillendirilerek üretilmesidir, sesletim dediğimiz budur. Gırtlak üstü düzenekte hangiorganlar sesletimden sorumludur dersek; yumuşak dil, yumuşak damak, sert damak, dilimiz, diş, dudak, burun boşluğu, ağız boşluğu gerekirse yutak, bunların hepsisesletimde, seslerin üretilmesinde rol alan organlar.Ses bilgisi ise seslerin üretilmesinden ziyade Türkçe konuştuğumuz için, dilimizTürkçe olduğu için Türkçe üzerinden gitmek gerekirse, ses sistemine ait bilgidirdiyebiliriz. Çocukların yaklaşık olarak 3 -4 yaşına kadar ses bilgisel hatalar yapmasını normal olarak kabul ediyoruz. Örneği “Kı” yerine “Tı” demesini ya da “Sı” yerine “Tı” sesini kullanmasını doğal olarak kabul ederken, 3,5 – 4 yaşından sonra daha yaşına uygun sesletim özelliklerini kazanmasını bekliyoruz. Seçil Hanım da vurguladı, “Rı” sesinin üretimini 6 hatta 7 yaşına kadar bekleyebiliyoruz. Çünkü bu motor olgunlukla çok ilişkili, dilin gerekli motor olgunluğuna ulaşabilmesi, çocuğun o sesi taklit edebiliyor olmasını da gerektirdiği için 6 – 7 yaşına kadar bekleyebiliyoruz.

Değerlendirme;

• Oral-motor muayene
• Türkçe Sesletim ve Sesbilgisi Testi (SST )
  • Sesletim Alt Testi
  • Sesbilgisel Alt Testi
  • İşitsel Ayırt etme Alt Testi
• Ankara Artikülasyon testi (AAT)
• İşitme değerlendirmesi
• Nörolojik konsültasyon
• Psikiyatrik konsültasyon

Değerlendirilmesinde oral-motor muayene bu bozuklukta da öncelikle baktığımız bir şey. Çünkü ağız içerisinde yapısal bir bozukluk varsa, örneğin çocukta yarık damak- dudak varsa, o zaman dilini uygun yerlere değdiremeyecek, uygun olan konuşma sesini üretmekte problem yaşayacaktır. Veya ortodontik açıdan bir tedavi gerekiyorsaveya dil altı bağı varsa, seslerin üretimiyle ilgili sorunlar yaşabilir. O yüzden oral-motor değerlendirme yapıp çocuğun herhangi bir yapısal bozuklukla karşı karşıya olduğunu görüyorsak ilgili birimlere yönlendirmek için bu muayeneyi yapıyoruz.

Daha sonra sesletimi değerlendireceğimiz testlerimiz var. Türkçe sesletim ve ses bilgisel testi, bu 3 alt testten oluşuyor. Sesletim alt testinde, konuşma seslerinden hangileri çocuğun ses dağarcığında var, hangileri yok, nasıl hata örüntüsü var, bunu ortaya koymak için yapıyoruz. Ses bilgisel alt testinde, çocuğun Türkçe’deki ses sistemine ait bilgisi nedir, nasıl hatalar yapıyor, örneğin “Kı” yerine “Tı” yı mıkullanıyor yani önleştirmemi yapıyor, yoksa Le, Lı seslerini birbirinin yerine kullanıp akıcıları farklılaştırıyor mu bunlara bakıyoruz. İşitsel ayırt etme alt testinde iseseslerin anlam değiştirme özellikleri var. Örneğin biz “Tüp” dediğimiz zaman mutfakta kullandığımız ya da sanayi de kullanılan “Tüp”ü anlarken, “Küp” dediğimizde küp şeklini ya da bir buz kalıbını zihnimizde canlandırabiliriz. Dolayısıyla çocuk “küp”demesi gereken yerde “tüp” diyorsa, işitsel ayırt etmek açısından buna bakmak lazım ki çocuk acaba “kı, tı” seslerini kendisi de ayırt edebiliyor mu işitsel olarak. Üretirken yanlış, hatalı üretebilir ama çocuklar bunu ayırt da edebilirler. Dolayısıyla bunu testetmek, değerlendirebilmek için ayrıca işitsel ayırt etme alt testinden de yararlanıyoruz.

Kullanabileceğimiz diğer bir test ise Ankara artikülasyon testi. Bu da yine çocukların sesletim özelliklerini ortaya çıkarmak, ses kullanımını, seslerin birbiri açısından anlam değiştirme özelliklerini ortaya çıkarmak için uyguladığımız bir başka test. Sesletim bozukluklarında işitme değerlendirilmesi olmazsa olmaz istediğimiz bir konsültasyon.Çünkü az önce de ifade ettiğim gibi işitmeyle ilgili bir problem varsa çocuk konuşma seslerini doğru işitemeyebilir. Doğru işitemeyince de onlar doğru bir şekilde taklit edipyerinde, uygun şekilde kullanamayabilir. Ve cihazlandırılması gereken bir çocuksa yani işitme cihazı kullanması gerekiyorsa bunun da gözden kaçırılmaması gerekir. Çünkü hem dil gelişimi için önemlidir bizim sağlıklı bir işitmeye sahip olmamız, hemkonuşma seslerinin üretimi için çok önemlidir. O yüzden bu açıdan da herhangi birşüphenin yer almaması, az da olsa bir işitme kaybından şüphelenmemek için bunu bertaraf etmek için işitme değerlendirilmesini de mutlaka istiyoruz. Ama çocukta yine nörolojik veya psikiyatrik herhangi bir durumdan şüphelendiysek de gerekli konsültasyonları istemek için ilgili birimlere yönlendiriyoruz.

Akıcılık bozuklukları (Kekemelik/ Cluttering-Takifemi)

Bir diğer bozukluk ise akıcılık bozukluklarından kekemelik, yine okul öncesi döneminde çok sık karşımıza geliyor. Bir normal akıcısızlık var, bir de artık kronikleşme yolunda akıcısızlık olacağına şüphelendiğimiz çocuklar oluyor. Onlar hakkında biraz konuşmak istiyorum. Kekemelik, konuşmanın akıcılığının ve ritminin, duraklamalar, tekrarlar, uzatmalarla ve çoğu kez bunlara eşlik eden bedenhareketleriyle kesintiye uğramasıdır. Erkeklerde daha sık rastlanır (Bloodstein, 1995).3-6 yaş arasında ortaya çıkar. Aile öyküsü önemlidir. Korku, gerilim, stres gibi durumlar mevcut durumu tetikleyebilir. Aileler çoğunlukla çocuklarının bir korkudansonra kekelemeye başladıklarını ifade ederler. Ama bu tek başına bir neden değildir. Çoğunlukla tetikleyici bir unsur olarak karşımıza çıkıyor. Çünkü hayatımızın belirli dönemlerinde hepimiz bir takım şeylerden korkuyoruz. Özellikle çocukluk döneminde anlamlandıramadığımız bir takım olaylar, örneğin karanlıkta gördüğümüz gölgeler bizi korkutabiliyor. Ama hepimizin konuşmasında bir akıcısızlıkla karşı karşıya kalmıyoruz. Dolayısıyla bu tek başına bir neden değil ancak durumu tetikleyebilecek ya da durumun daha ağırlaşmasına sebep olabilecek durumlar olarak karşımıza çıkabilir.

Değerlendirme;

• Akıcılığın değerlendirilmesi amacıyla en az 300 hecelik bir konuşma örneği üzerinden kekelenen hece yüzdesi ve kekeme şiddet puanı hesaplanır.
• Sözel iletişim teknikleri; göz kontağı kurma, dinleme, karşılıklı konuşmayı başlatma, sürdürme, sonlandırma, konuşma sırası alma, zamanlama gibi becerileri de değerlendirilir.
• Cinsiyet: Erkek çocuk / Kız çocuk;
• Aile öyküsü;
• Tamamen akıcı olduğu dönem var/yok;
• Akıcısızlık davranışları değişiyor/ ekleniyor;
• Şiddeti değişmiyor/artıyor/azalıyor;
• İkincil davranışlar ekleniyor/eklenmiyor;
• Başlangıcından 6 ay/ 1 yıl geçmiş ise…

Çocuklardan en az 300 hecelik bir konuşma örneği alıyoruz. Çocuğun konuşma davranışı nasıl, tekrarlar mı yapıyor, uzatmalar mı yapıyor? Bunlar sözcük başında, sözcük ortasında veya sözcük sonunda mı oluyor? Hepsine birden mi oluyor? Cümleye başlarken mi gerçekleşiyor? Bunları ortaya koymak için en az 300 hecelik bir hece değerlendirmesi alıyoruz. Bunu yüzdelik olarak hesaplıyoruz ve böylelikle şiddetini hesaplamış oluyoruz. Aynı zamanda kekemeliği değerlendirirken çocuğun iletişim becerileri de bizim için önemli, göz kontağı kuruyor mu, sohbete devam ediyor mu, onu sürdürüyor mu, zamanında sonlandırabiliyor mu? Nasıl cevaplar veriyor,kısa cevaplar mı veriyor ona sorulan sorulara? Yoksa uzun uzun cevapları anlatıp kendisini ifade edebiliyor mu? Bu tarz becerileri de değerlendirmemiz gerekiyor. Cinsiyeti, erkek, çocuk kız çocuk olmasın da aile öyküsünün varlığı ve yokluğununtamamen çocuk diyelim ki bir altı aylık bir süredir akıcısızlık yaşadığını düşünelim.

Bu altı aylık süre içerisinde tamamen akıcı olduğu bir dönem var mı, yok mu? Bunun bilgisi önemli. Akıcısızlık davranışları değişiyor mu? İlk başladığında daha çok sözcükleri tekrar ederken daha sonra acaba hem sözcük tekrar etmek hem sesleri uzatmak gibi başka özellikler, başka davranışlar da ekleniyor mu? Şiddetinin değişip değişmediği, azalıp azalmadığı, bu altı aylık süre içerisinde ikinci el davranışlar dediğimiz el kol hareketleri, göz mimikleri, burun kırıştırma gibi başka davranışlar daekleniyor mu? Onlara da bakmak gerekiyor.

Başlangıcından bize başvurulan döneme kadar ne kadar süre geçtiği, 3 aylık gibi bir zaman dilimi içerisinde aileye takip yapmasını, takip etmesini ve bir takım önerilerle çocuğun akıcı konuşmasını teşvik etmesini destekliyoruz, rica ediyoruz. Ama çocuğun öyküsü 6 ayı, 1 veya 6 yılı bulmuşsa o zaman bu dediğim açılardan da değerlendirip; Aile öyküsü var mı, erkek çocuk mu bunlara bakıp çocuğu terapiye dahil etmek gerekebiliyor.

Erken Çocukluk Döneminde Değerlendirme Amaçları

• Çocuk kekeliyor mu?
• Kekelemiyor ise risk var mı?
• Kekeliyorsa uygun müdahale yönteminin seçimi:
• Doğrudan
• Dolaylı

Erken çocukluk döneminde değerlendirme amacımız; çocuğun akıcısızlık yaşayıp yaşamadığını ortaya koymak. Çünkü hepimiz günlük hayata baktığımız zaman yüzde bir oranında diyebileceğimiz bir akıcısızlıkla karşı karşıya kalıyoruz. Bazen biz de sözcük bulmakta zorlanıyoruz, bazen biz de “ııı, iii, şey” gibi sözcükler ekleyebiliyor,bazen de bir sözcüğe başlarken zorlanabiliyoruz. Bunlar % 1 oranında olduğu zaman normal olarak kabul ettiğimiz bir durum, ancak fazlalaşmaya başladığı zaman % 5, 7, 8’ler hatta daha yüksek oranları görmeye başladığımızda bir kekemelikten ya daakıcısızlıktan ilk etapta söz edebiliriz. Eğer çocuk kekelemiyor ise riskinin var olup olmadığını da ortaya koymak gerekiyor. Çünkü aileler bazen çok basit bir takılmayı ya da basit bir akıcısızlığı “çocuk kekeliyor” diye düşünerek başvurabiliyorlar. Ozaman aile öyküsüne bakmak gerekiyor. Ailede hiç böyle bir öykü var mı? Çünkü demin de belirttiğim gibi yatkınlığı artırıyor. O yüzden bunu değerlendirmek gerekiyor ve eğer çocuk kekeliyor ise bunu değerlendirme sonucunda “Evet bu çocuktakekemelik var, bir akıcısızlık var” diyorsak nasıl bir yöntem izlemeli? Doğrudan terapiye mi dahil etmek gerekiyor? Yoksa dolaylı yoldan aile ile beraber iş birliği içerisinde çocuğu takip ederek akıcısızlığını dolaylı olarak mı değerlendirmek gerekiyor? Bunların ayrımına varabilmek, bunun kararını verebilmek için değerlendirmemizi yapıyoruz.Okul öncesi dönemde karşılaştığımız bir diğer bozukluk ise ses bozuklukları. Sesinperde, şiddet ya da kalitesi gibi özelliklerinden biri ya da bir kaçı, konuşanın ne söylediğinden daha fazla dikkat çekici ise ses bozukluğu olduğu düşünülür. Şu an hepiniz beni çok rahatlıkla dinleyebiliyorsunuz ama ben kısık sesle konuşuyor olsam hepinizin dikkatini çeker “Niye böyle konuşuyor?” diye. Böyle bir durumla karşılaştığımızda bu kişide bir bozukluğu vardır diyebiliriz. Bunun nedenini araştırmak lazım. Bu organik bir sebep midir, yoksa kullanımla ilgili bir hata mıdır, yoksa kullanıma bağlı bir hatadan dolayı organik bir problem mi meydana gelmiştir? Bunun ayrımını yapmak gerekir.

Ses bozukluğundan şüphelendiğimiz bir çocuğu öncelikle kulak-burun-boğaz muayenesine yönlendiriyoruz. Çünkü ses tellerinin durumuna bakılması lazım, ses telleri nodülü var mı, ses telleri üzerinde başka bir patoloji var mı ya da çocuk ses tellerini nasıl kullanıyor? Ayrıca aerodinamik ölçümler de yapılması gerekiyor. Sesin kalitesinin ölçülmesi, ne kadar süreyle rahat bir şekilde ses üretebiliyor, gırtlak altı ve üstü düzenekte herhangi bir havanın kullanımı ile ilgili bir sıkıntı var mı? Bunların hep değerlendirilmesi gerekiyor. Yine oral-motor değerlendirme önemli çünkü ağız içerisinde ses bozukluğuna yol açabilecek herhangi bir problem varsa genelde yapısal bir bozukluk varsa örneğin yarık damaklı çocuklarda ses bozukluğu da görebiliyoruz. Bunları hep incelememiz gerekiyor ve tabi ki sesin informaldeğerlendirmesi de bizim için önemli. Sesin informal değerlendirilmesinde, çocuk sesini nasıl kullanıyor, çok mu bağırıyor, çok mu yüksek sesle konuşuyor, bir şey isterken bir odadan diğer odaya bağırarak mı konuşuyor? Çok ses taklitleri yapıyor mu? Örneğin oyuncakları ile oynarken arabaların seslerini bir arabaymış gibi mi çıkartıyor, köpeğin sesini bir köpekmiş gibi mi çıkartıyor? Bunları hep değerlendirmek gerekiyor. Dolayısıyla ses bozukluklarında önce KBB muayenesi ardından da bizim yapacağımız ölçümler ve bunun sonucunda da yine terapiye gerek var mı yoksa çocuğun davranışlarını mı değiştirmek gerekiyor? Bunlara bakmak için değerlendirmemizi yapıyoruz.

Bir diğer karşılaştığımız bozukluksa, rezonans bozukluklar:

 Hipernazalite; kişinin rezonansının aşırı nazal olması. Örneğin: /dede/ > /nene/

Hiponazalite; kişinin nazal rezonansının yetersiz olması. Örneğin: /mama/ > /baba/

Velofaringeal mekanizmanın fonksiyon bozukluğundan kaynaklanmaktadır. Bufonksiyon bozukluğu yanlış öğrenme, nörolojik yada yapısal bir bozukluktan kaynaklanabilir. Örneğin dudak-damak yarıklığı.

Bunlardan ilki, konuşmanın aşırı genişsi olması. Ağzımızın arkasındaki küçük dilimizin olduğu yumuşak damağı hiç kullanmazsak rezonansımızın genişsi olabileceğini söyleyebiliriz. O zaman da dede sözcüğü nene gibi üretebilir. Bu sırada da kişinin konuşmasının hiç nazal özellik taşımamasını da söyleyebiliriz. Eğer ben burnumu kapatarak konuşmaya çalışırsam bu sefer başka bir sıkıntı olduğunu düşünebiliriz. Çünkü ne M’ler N’ye benziyor ne de N’ler M’ye benziyor gibi bir durumla karşılaştığımızda da çocukta hiponazal bir bozukluk olduğundan şüphelenebiliriz. Böyle bir durum yumuşak damağın yapısal ve öğrenilmiş bir takım sebeplerden dolayı tam olarak görevini yerine getirememesinden kaynaklanıyor.

Değerlendirme de rezonansla ilgili bir bozukluk olduğundan şüpheleniyorsak yine KBB muayenesi istiyoruz, yine aerodinamik ölçümler yapıyoruz. Ve tabiî ki oral-motorbir yarık damak, dudak varsa örneğin ya da yarık damak varsa bu onun konuşmasını, rezonansını olumsuz yönde etkileyecektir. Bunları ayırt edebilmek için oral-motor değerlendirmeyi de yapıyoruz.

Yaptığımız değerlendirmelerde gerektiği durumlarda odyoloji’ye, KBB’ye, genel cerrahi, plastik cerrahi, psikiyatri servislerine, özel eğitime de yönlendirmeler yapıp, çocuğun tam ve gerekli destekleri de almasını da amaçlıyoruz.

Kaynak : https://www.tozok.org.tr/Kitap/1Temel/1-okuloncesi-sempozyum.pdf