Psikolojik Açıdan Normal ve Otizmli Çocuklarda Beslenme Bozukluğu

Bal, Fatih 

GİRİŞ

Beslenme bozukluğu normal ve otistik çocuklarda olmakla birlikte tüm yaş gruplarında ve tüm toplumlarda rastlanabilen sıklıkla psikolojik ve gelişimsel nedenlerden kaynaklanabilen bir durumdur. Besleme bozuklukları tıbbi, sos- yal ve psikolojik sorunlara yol açan, yaşam kalitesini olumsuz etkileyen yeme davranışları bozukluklarıdır (Öyekçin ve Şahin, 2011).

Beslenme, çocuğun gelişimi ve sağlığı için ihtiyaç duyduğu besin mad- delerini kıllanmasıdır. Yeterli ve doğru besleneme sağlık sorunlarının ortaya çıkmasında etken olmaktadır.Ülkemizde, ulusal ve bölgesel düzeyde yaşanan yetersiz beslenmeyle ilgili sağlık sorunlarının başlıcaları; 0–6 yaş grubu ço- cuklarda enerji ve besin öğelerinin yetersiz kalmasından kaynaklanan klinik durumlar, kansızlık, D vitaminin eksikliğine bağlı olarak kasların gevşek ve güçsüz olması; okul çağı çocuklarda ve gençlerde isezayıflık, şişmanlık, ane- mi, iyot yetersizliğinden kaynaklanan rahatsızlıklar, vitamin yetersizlikleri ve diş çürükleridir (Küçükali, 2006).

AMAÇ

Bu bölümünde beslenme bozukluğunun nedenleri, tanısı, tedavi yaklaşımları normal ve otistik çocuklara yönelik çalışmaların teorik ve uygulamalı yaklaşımları amaç olarak konu edilmiştir. Ülkemizde sık karşılaşılan yetersiz beslenme ile ilgili sorunlar; 0 ile 6 yaş arasındaki çocuklarda protein enerji Çocuğun okul önce dönemde edindiği yeme davranışlarının doğru olmaması ileride yaşayabileceği beslenme problemlerinin temelini oluşturabilmektedir. İyi ve doğru beslenme alışkanlığı çocukların bedensel, duygusal ve sosyal gelişiminde önem taşımaktadır. Yetersiz beslenme sorunun çocuklarda önlenmesinde en önemli faktör aile kadar eğitimdir. Bunun için okullarda beslenme konusunun 3-5 yaşından itibaren eğitim olarak verilmesi gerekmektedir (Küçükali, 2006).

YÖNTEM

Bu çalışma normal ve otistik çocuklarda beslenme konusu ile ilgili yapılmış teo- rik ve uygulamalı çalışmaların betimsel çalışmalardan elde edilerek oluşturulmuştur. Derleme çalışmaları bir konu hakkında yapılmış çalışmaların bir araya getirilerek genişlemesine yapılmış çalışmaların tümüdür.

Veri toplama araçları

Bu çalışma normal ve otistik çocuklarda beslenme konusu ile ilgili yapılmış teo- rik ve uygulamalı çalışmalardan elde edilmiş bilgilerden oluşturulmuştur. Bu çalışma elde edilmiş kaynaklardan altı ay gibi bir süreçte oluşturulmuştur.

Beslenme Bozukluğunun Psikolojik Nedenleri

Beslenme bozukluğuna sebebi ile ilgili psikolojik faktörlere bakıldığımda yaygın olarak, kilo ve dış görünüş ile dalga geçme, zayıf olma ile ilgili sosyal baskılar hem kız hem erkek çocuklarda yeme davranışlarında bozulmaya neden olabilmektedir. Kilo kaybı sorununda uzmanın dikkatini çeken unsurlara bakıldığında; haddinden fazla egzersiz yapmak, bilinçli olarak ya da hatalı beslenmeden kaynaklı yediklerini kusma, düzgün beslenmeyerek gereğinden az yeme, kusursuz olma kaygısı ile beden görünümüne çok kafa yormaktır. Çocuklarda bu tür davranışlar gelişim bozukluğuna neden olabilmekte, boy uzaması durabilmektedir. Çocuklar özellikle kilo konusun- da ailelerinin eleştirilerinden etkilenmektedir. Çocuklarda beslenme bozukluğunun oluşmasında kaygı, depresyon, bağlanma ve sosyalleşmede yaşanan (annebabaları ile sınır sorunu yaşamaları gibi) sorunlar etken olabilmektedir. Çocuklar ailelerini uzak gördüğü için ya da iletişimde sorun yaşadığı için yeme bozukluğu yaşayabilmekte- dir. Anoksia Nervosa’lı çocukların genel yaşantılarına bakıldığında; anne babasının boşanmış olması ya da kumar veyaalkol bağımlısı olması, ailesinde ölüm veya ruhsal problemler olmaktadır. Diğer sık görülen sebepler ise; aile ile iletişim problemi, duy- guların bastırılması, kusursuz görünme isteği ile diyet yapmadır.

Vücut Kitle İndeks’inin yüksek olması çocuklarda yeme bozukluğu oluşmasında en önemli psikolojik etmenlerden biridir. Ayrıca sosyal çevrenin dayattığı beden al- gısı ile yakından ilişkilidir. Aile içerisinde yeme bozukluğu olması çocuk açısından da riski vardır.

Yeme bozukluğu olan kişilerde özgüven sorunu yaygın olarak görülmektedir (Sönmez, 2017).

DSM (Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından geliştirilmiş olan mental bozuklukları sınıflandırma sistemi) çocuklarda yeme bozukluklarını üç sınıfa ayırmıştır:

1. Bebeklerde ve Küçük Çocuklarda Beslenme Bozukluğu:Çocukların çoğu bu beslenme bozukluğu sınıfına girmekteydi. Bu bozukluk ölçütlerini karşı- laması için çocuğun yeterince yemek yemiyor olma ile kendini gösteren kilo alamama ya da kilo kaybının olduğu bir beslenme probleminin olması gerek- mektedir. Problemin en az bir aydır var olması ve eşlik eden bir gastrointesti- nal ya da genel tıbbi bir duruma bağlı olmaması gerekmektedir. Bu kategori, bebekler ve küçük çocuklar için oluşturulmuştur, dolayısıyla semptomların altı yaşından önce başlaması gerekir. Eskiden organik olmayan büyümege- lişme başarısızlığı olarak adlandırılan vakalara bu tanı verilmektedir, ancak diğer beslenme problemlerine deörneğin Jason vakasında anlatılan problembu tanı verilebilir.Hastaneye yapılan pediatrik başvuruların yaklaşıl beşte biri be- beğin yeterince kilo alamadığı durumlar içindir ve bu problemlerin yaklaşık yarısının organik etiyolojisi yoktur. Bu tür bir problem diğer tüm açılardan sağlıklı bir çocukta görülebilir veya gelişme gerilikleri ya da uyku-uyanma bozuklukları gibi nörodüzenleyici bozuklukları ile beraber görülebilir.

2. Ruminasyon Bozukluğu:Ruminasyon Bozukluğu olağan bir işlevsellik dö- neminden sonra, en az bir ay süreli olarak, yiyeceklerin yinelenen redürji- tasyonu ve yeniden çiğnemesi olarak tanımlanır. Ancak bu bozukluk, eşlik eden bir tıbbi duruma bağlı değildir. Bu bozukluk bir Yeme Bozukluğu gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır. Semptomlar sadece MentalRetardasyon ya da bir Yaygın Gelişimsel Bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkıyorsa bile ayrı- ca klinik değerlendirmeyi gerektirecek derecede ağırdır. Hastalığın başlangıcı genellikle çocuklar üçüncü ve on ikinci ayları arasındayken olur ve bu hasta- lık erkeklerde kızlara göre daha fazla görülür. Ruminasyon Bozukluğu nadir görülmektedir ancak kilo kaybı, yavaş büyüme ve yetersiz beslenmeye yol açtığından endişe yaratmaktadır ve dikkat çekmektedir.

3. Pica:Pica’da çocuklar en az bir ay süreyle yenilebilir olmayan maddeleri sü- rekli yerler. Küçük çocuklarda bu maddeler genellikle boya, alçı, ip saç ve giysidir. Bu bozukluk genellikle bebeklikte başlar ve şiddeti küçük çocukluk döneminde azalır. Ancak bu bozukluk bazı çocuklarda ergenlik döneminin başlarına kadar devam edebilir. Pica, Yaygın Gelişim Bozukluğu ve Mental- Retardasyon ile de ilgili bir özelliktir. Dolayısıyla, bu yeme davranışı sadece bu bozukluklardan birinin gidişi sırasında ortaya çıkıyorsa bile, ayrıca klinik değerlendirmeyi gerektirecek derecede ağırdır. Bu yeme davranışı kültürel açıdan onaylanan bir uygulamanın parçası ise pica tanısı verilmez.Pica’nın yaygınlığı bilinmemektedir, ancak okul öncesi çocuklarında gerçekte oldu- ğundan az teşhis edildiği düşünülmektedir. Pica tanılı çocukların dikkatli tıbbi değerlendirmelerinin yapılması gerekir, çünkü beslenme yetersizliği ya da ze- hirlenme gibi tıbbi rahatsızlıklara yol açabilirler.

Tanı ile ilgili Sorunlar

Hem bizim hem de başkalarının klinik deneyimi bugünkü sınıflandırma sistemi- nin küçük çocuklardaki beslenme bozukluğunun karmaşıklığını açıklamaya yeterli olmadığını göstermiştir. Örneğin bebeklerde ve küçük çocuklarda beslenme bozuk- luğu kategorisinde farklı etiyoloji ve sunumların olduğu vakalar olabilir.Ayrıca, bazı beslenme problemi vakalarını bugünkü sisteme göre sınıflandırmak da zordur.

Biz açıkça posttravmatik kaynaklı birçok beslenme problemi vakası da gördük. Bu vakalar olumsuz deneyimlerin olduğu tıbbi müdahaleler, tıkanma, nefesin kesil- mesi gibi yaşantıların ardından oluşmaktadır. Örneğin son zamanlarda yemek yemeyi reddeden 4 yaşındaki bir kız çocuğunun bu problemi sert bir şekeri ebeveynlerinin söylediğinin aksi şekilde yemeye çalışıp şekerin boğazında kalıp nefesini tıkaması ardından başlamıştı. Bu beslenme bozukluğunun tedavisi çocuğun travmatik yaşantı- sına tepkilerini kısa süreli oyun terapisi ile işlemeyi içeriyordu. Ayrıca, çocuğa kade- me kademe davranışsal ödüllerle beraber katı yiyecekler veriliyor ve ebeveynlere de psikolojik destek sağlanıyordu.

Çocuklar yemek yeme becerilerinin geliştiği normal kritik periyotta yemek yeme ile ilgili yeterli deneyim yaşamadıkları durumlarda da beslenme bozukluğu geliş- tirebilirler. Genellikle bu yapılması gereken bazı tıbbi müdahalelerden dolayı olur. Örneğin son zamanlarda gördüğümüz beş yaşındaki bir kız çocuğu yeterli beslenme- de; acıktığını ve susadığını ebeveynlerine haber vermekte güçlük çekiyordu. Bu kız çocuğunun ilk yaşlarında önemli bir tıbbi operasyon geçirdiğini ve üç yaşına kadar tüp ile beslendiğini öğrendik. Ailesi ona yemek yemesinde destek olsa bile beslenme ile ilgili problemleri devam etti.

Şu anki tanısal sınıflandırma sisteminde bulunmayan diğer bir beslenme bozuklu- ğu ise patolojik aşırı beslenmedir. Nadir görüldüğü düşünülen bu bozukluk çocukla- rın sağlık ve gelişimleri üzerinde ciddi sonuçlara yol açabilir.

Otistik çocuklarda beslenme

Otizm erken çocukluk döneminde ortaya çıkan sosyal hayata adapte olmada yaşanan sorunlar, dil ve iletişim becerilerinde sorunlar ile birlikte çocuğun etkinliklerine ve hobilerine etki eden, yüksek kortikal işlevlerle bağlantılı davranış belirtileriyle ta- nımlanan ve yaygın gelişimsel bozukluklar içerisinde sınıflandırılan bir bozukluktur. Merkezi sinir sistemini etkileyen bir bozukluk olmaktadır. Otizm spektrum bozuk- luğu olan çocukların sindirim sistemi sorunları, yeme problemleri ve tedavi amaç- lı uygulanan eliminasyon diyetleri beslenmelerini etkilemektedir. Otizm spektrum bozukluğu çocuklar beslenme yetersizliği açısından risk altında olduğundan besin tüketim kayıtlarıyla takip edilmeli ve aileler eğitimlerle bilgilendirilmelidir.

Otizm yaşam boyu devam eden iletişim, dil, sosyal olma gibi birçok alanı etkisi altına alan bir bozukluktur. Duygusal ve sosyal ilişkilerde kısıtlılık, dilin gelişiminde gecikme ve tekrarlayıcı davranışlarla kendini belirten otizmin klinik belirtilerinin şiddeti kişiden kişiye göre şiddetliden hafife kadar değişiklik göstermektedir (Gre- enspan, 1992). Otizmin bu belirtilerini; takıntılı davranışlar, tekrarlayıcı davranışlar, sözel ve sözel olmayan iletişimde bozukluk, toplum içerisindeki sosyal ilişkilerde bozukluk, ilgisizlik şeklinde gruplar altında toplanabilmektedir (Korkmaz, 2000). Otizmli çocukların iletişim bozukluğu, sosyal etkinlik eksikliği yada sınırlı ve tek- rarlayıcı davranışlar gibi temel davranışlar kısmen de olsa iyileşme sağlayabilmekle birlikte otizmin tedavisi konusunda net bir bulgu bulunmamaktadır (Warren, et al., 2011).

Otizmli çocukların beslenmesinde yağ asidi, multivitamin, mineral ve probiyotik takviyesi özel diyetlerin uygulanmasında kullanılan en fazla tercih edilen tedavi se- çenekleridir. Otizm spektrum bozukluğu olan çocuklarda yeme problemlerinin fazla olması besin seçiciliğinin oluşmasına neden olmakta ve besin öğesi yetersizliklerinin oluşmasına neden olmaktadır (Anderson, et al., 2010)

Bu çalışmada otizm spektrum bozukluğu olan çocukların beslenme durumlarını, sosyal, dil ve iletişim bozuklukları psikolojik açıdan irdelenecektir.

2. Otizm Spectrum Bozukluğu tanımı

Otizmin ‘autism’ olarak ifade edilir ve kelime anlamı olarak kendine dönük an- lamına gelmektedir (Gül, 2015). Otizm uygunsuz ve kısıtlı duygulanım, yakın arka- daşın olmaması, sosyal alanda yaşanan yetersizlik gibi belirtileriyle şizotipal kişilik bozukluğunda görülen sosyal sorunlarla örtüşmektedir. Her iki bozuklukta benzer be- lirtilerin görülmesi ayırıcı tanıyı zorlaştırmaktadır (Ünver, Öner ve Yurtbaşı, 2015).

Otizm, Milli Eğitim Bakanlığı Özel Eğitim Hizmetleri Yönetmeliği’nde, “erken çocukluk döneminde görülmeye başlayan, sosyal etkileşim ve iletişim bozuklu- ğu ile ilgi ve etkinliklerin belirgin sınırlılığı gibi özelliklerle kendini gösteren yay- gın gelişimsel bozukluk durumu” şeklinde ifade edilmektedir (T.C. Resmi Gazete, 31.05.2006)Otizm spektrum bozukluğu, sosyal-iletişimsel alanında yetersizlik, sınırlı ve tekrarlayıcıdavranışlar ile seyreden ve erken çocukluk çağında ortaya çıkan bir bozukluktur (T.C. Milli Eğitim Bakanlığı, 2016)

Sendromun ilk olarak 1943’te tanınmasından bu yana, otizmin kökenleri ve doğası üzerine tartışmalar gelişmiştir. Örneğin, bazı etkili teorisyenler, bir çocuğun hayatının ilk aylarında “kötü annelere” bağlı otizm olduğunu iddia etmişlerdir. Son kanıtlar, bu resmin radikal bir şekilde yanlış olduğunu göstermektedir. Otizm, belirli ve kendine özgü bir “bilişsel eksiklik” nedeniyle gelişir. Bu açık, belirli türden düşünceleri ve duyguları diğer insanlara bağlayamama, sosyal ilişki kurmada sorun yaşama ile sonuçlanmaktadır. Özellikle, erken çocukluk döneminde ciddi biçimde geri çekilebilen bireyler, beş yaşından itibaren sosyal davranışlarında sadece pasif veya tek olma eğilimindedir.İletişimdeki sorunlar hem sözel hem de sözel olmayan davranışlarda ortaya çıkar. Çocuklar zihinsel yaşlarına uygun sözdizimi ve fonolojiyi öğrenirler ancak genellikle dilin diğer yönlerini öğrenmek için daha yavaştırlar. Otis- tik çocukların dilin pragmatik yönleri ile ilgili belirli sorunları vardır. Hem metafor- ları hem de normal dolaylı anlatım biçimlerini kullanmaları ve anlamaları açısından çok basittirler. (Morton, 1989).

Otizmli çocukların üç temel özelliği vardır (Frith, Morton&Leslie, 1991):

  1. Sosyalleşmede, karşılıklı iletişim ve etkileşimlerin kalitesinde bozulma
  2. İletişimde ortaya çıkan sorunlar (sözel, sözel olmayan iletişimin kazanılmasında gecikme ve iletişimin doğru kurulamaması
  3. Hayal gücünün farklı yada yetersiz olmasından kaynaklı değerleri benimseyememe

Otizm spektrum bozukluğu genelde çocukluğun ilk üç yılında kendini göstermek- tedir. Bazı belirtileri; içe kapanıklık, dili öğrenememe, değişikliklere aşırı tepki, so- mut olmayan kavramları öğrenmede güçlük, konuşulanları algılayamama, zamanı al- gılayamama ve sosyal çevre ile iletişimde kopukluk veya sınırlılıklar olan gelişimsel bozukluktur (Özbey, 2005).DSM’ye (Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından gelişti- rilmiş olan mental bozuklukları sınıflandırma sistemi) göre otizmin özellikleri; erken çocukluk döneminde ortaya çıkan sosyal iletişim ve etkileşimde yaşanan farklılıklar ve yetersizlikler, sınırlı ve tekrarlayan davranış kalıpları ile birlikte günlük yaşam işlevlerinde aksama görülen bir nörogelişimsel bozukluk olarak ifade edilmektedir (American Psychiatric Association, 2013).

Otizm, yaşamın erken dönemlerinde başlayan ve yaşam boyu süren, sosyal iliş- kiler, iletişim, davranış ve bilişsel gelişmede gecikme ve sapmayla giden nöropsikiyatrik bir bozukluk olarak kabul edilmektedir(Doğangün, 2008).Otizmli çocuklarda duyusal bozukluk olarak motor planlama ve mantığını kullanarak sıralamada prob- lemleler görülebilmektedir (Kranowitz, 2014).

Otizmde Beslenme

Bireyin yaşamını sağlıklı bir şekilde devam ettirmesi için gerekli olan ihtiyaç- larının başında beslenme gelmesinden dolayı beslenme problemlerinin giderilmesi, sağlıklı öğün davranışlarına sahip olunması ve ailelerin çocuklarına uygun besleme yöntemleri benimsemeleri otizmli çocukların yaşam kalitesini arttırma önem arz et- mektedir (Meral, 2017).

Otizmli çocuklar sağlıklı çocuklarla karşılaştırıldıklarında otizmli çocukların duyusal özellikler açısından normal çocuklardan farklı oldukları görülmektedir. Bu farklılıklar daha çok duyma ve dokunma duyularında bulunmaktadır. Otizmli çocuk- larda beslenme problemleri yaygın olup, çiğneme güçlüğü, besin seçiciliği, takıntılı yeme gibi davranışları oldukça fazla görülmektedir.

Otizmli çocukların bağırsak floralarının aşırı geçirgen olması ve beslenmede çok seçici olmaları sonucu, pek çok vitamin ve mineral eksikliği yaşadıkları bilinmekte- dir. Otizm etyolojisinde beslenmenin rol oynayabileceği ve semptomlarını hafiflete- rek tedavide etkin olabileceği görülmektedir. Buna yönelik beslenme desteği konu- sunda çeşitli tedavi yaklaşımları denenmektedir. Uygulanan bu tedavi yaklaşımları arasında Glutensiz-kazeinsiz Diyet, ketojenik diyet, Özel Karbonhidrat Diyeti yer almaktadır. Ayrıca vitamin mineral suplemanları, probiyotik, yağ asitleri takviyesi gibi yardımcı tedaviler de uygulanmaktadır (Önal ve Uçar, 2017).

8. Diyet yaklaşımları
8.1. Besin öğesi yetersizlikleri

Kronik ishal veya kabızlık gibi sorunlar otizmli çocukların mide veya bağırsak- larında oluşabilen iltihaplar nedeniyle besin alışkanlıkları üzerinde etkili olduğu gö- rülmektedir. Bunun sonucunda ihtiyaç duyulan besin öğelerini karşılamak amacıyla supleman alımı önerilmektedir (Adams & Holloway, 2004) Otizmde besin öğesi tak- viyesinde etkili olduğu düşünülen Yağ asidi, Multivitamin, Mineral ve Probiyotik takviyeleri önerilmektedir.

8.2. Yağ asidi takviyesi

Otizm tedavisinde omega-3 yağ asitleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Vancassel ve arkadaşları otizmli çocuklarla kontrol grubun serum omega-3 ve diğer çoklu doy- mamış yağ asitlerinin düzeylerini değerlendirmişlerdir. Otizmli çocukların plazma omega-3 yağ asit düzeylerinin kontrol grubundan %23 daha düşük olduğu görül- müştür. Ayrıca plazma poliunsatüre yağ asitleri düzeyi de otizmli çocuklarda kontrol grubuna göre %20 daha düşük çıkmıştır (Vancassel, et al., 2001). Yapılan başka bir pilot çalışmada ise otizmli olan 18 çocuğa, 3 ay boyunca omega-3 yağ asidi takviyesi (omega-3 ve omega-6 40 mg 247 mg) verilmiştir. Dil becerileri başlangıçta ve 3 aylık deneme döneminden sonra ölçülmüş ve dil becerilerinde artış görülmüştür (Patrıck & Salık, 2005). Benzer bir çift kör plasebo kontrollü yapılan bir çalışmada ise total 1,5 mg omega-3 yağ asitinin şiddetli öfke nöbetleri, saldırganlık veya kendine zarar verme gibi durumların eşlik ettiği otistik bozukluğu olan çocuklarda etkileri değer- lendirilmiştir. Bu sadece 22 çocuk üzerinde yapılan küçük bir araştırma olmasına rağmen plaseboya kıyasla omega-3 ün avantajları görülmektedir (Ammınger, Berger, Schafer, Klıer, Frıedrıch, & Feucht, 2006)

8.3. Multivitamin takviyesi

Otizmli bireylerin vitamin ve mineral seviyelerinin düşük olduğu bazı çalışmalar neticesinde belirlenmiştir. Bu eksikliğin kronik ishal/konstipasyon, gastrointestinal problemler veya diyet kısıtlamaları gibi nedenlerden kaynaklandığı ve immün sistem ile alakalı olduğu düşüncesine varılmıştır (Kawıcka & Regulska, 2013). Ayrıca bu çocuklarda birçok metaboliksürecin, hem hücresel metilasyon hem de glutatyon ara- cılı antioksidan savunmanın eksik olduğu görülmektedir. Bu nedenle metionintrans- metillasyon / transsülfürasyon metabolizmasında önemli bir kofaktör olan vitamin B12’nin metilasyonu ve antioksidan kapasitesini artıracağı düşünülmüştür. Otizmde görülen artmış oksidatif stres, tedavide C ve E vitamini gibi antioksidan vitaminlerin kullanımı da yaygınlaştırmıştır (Mazlum, 2012).

8.4. Mineral takviyesi

Otizmli bireylerin çoğunda görülen aşırı hareketlilik, dürtüsellik ve konsantras- yon güçlüğü plazma çinko ve bakır düzeylerindeki farklılıklarından kaynaklandığı görülmüştür (Yorbık, Olgun, Kırmızıgül ve Akman, 2004).

İnsan ve hayvan çalışmalarında çinko ve bakırın düzeylerindeki değişikliklerin davranış sorunlarına neden olabildiği gösterilmiştir. Karşı olma karşı gelme bozuk- luğu (KO-KGB) olan ve sağlıklı çocuklarda plazma çinko ve bakır düzeylerini karşı- laştırıldığında KO-KGB olan çocukların plazma çinko düzeyleri düşük olduğu sap- tanmıştır (Yorbık, Olgun, & Kırmızıgül, 2004).

Bunun nedeni ise serumda bakır/çinko seviyelerinin artışı ve buna bağlı olarak bakır, çinko ve diğer metallerin düzenlenmesinde yer alan metallothioneinin protei- nin artışı olarak görülmektedir. Ancak bu durumun otizmli çocuklarda disfonksiyona neden olabileceği görülmektedir (Önal ve Uçar, 2017).

Vitamin / mineral takviyelerinin otizmli çocuklar için en çok önerilen tedavi yak- laşımları olarak görülürken otizmli çocuklar için vitamin / mineral takviyeleri konu- sunda fazla tedavi çalışmasının yapılmadığı görülmektedir (Adams J. , 2015).

8.5. Probiyotik takviyesi

Otizmli her üç çocuktan birinde beslenme anormallikleri, gastroözofajiyalreflü, karın ağrısı, diyare, konstipasyon gibi çeşitli gastrointestinal sorunlar görülmektedir. Bu sorunların çoğunluğu otizmli çocuklarda anormal davranışlar ve olumsuz sosyal etkileşimler ile ilgili olduğu ileri sürülmüştür. Bu çocuklarda sıklıkla görülen anksi- yete, şaşkınlık ve sosyal izolasyon, gastrointestinal şikayetleri geride bırakmaktadır. Konakladığı organizmanın sağlığına katkıda bulunan probiyotiklerin gut mikrobiya- tasınıdeğiştirerek sağlığı olumlu yönde etki sağladığı görülmektedir. Otizmli çocuk- larda ise potansiyel zararlı etkileri olan bazı metabolitlerin düzeylerini değiştirerek, problemlerin iyileşmesinde etkili olduğu tahmin edilmektedir. Probiyotik kullanımı- nın yararı için ortaya atılan diğer bir hipotez, sağlıklı gut florasının gut-beyin bariye- ri yoluyla beyin ve davranışlar üzerinde etkili olmasıdır. Ancak çalışmalardan elde edilen sonuçlar birbiriyle çelişmektedir. Otizmli çocuklarda probiyotik kullanımı; gut mikrobiyatasını iyileştiren, inflamasyonu azaltan, epitelyal bariyer fonksiyonunu düzelten ve davranışsal semptomları iyileştiren terapötik bir yoldur (Navarro, Lıu & Rhoads, 2016).

9. Özel diyetler
9.1. Gluten veya kazein’den yoksun diyet

Otistik çocuklar için en yaygın kullanılan diyet yaklaşımı glutensiz kazein içer- meyen diyet olduğu görülmektedir. Gluten ve kazein duyarlılığının GİS semptomla- rına yol açarken aynı zamanda bağırsak inflamasyonu ve artan sızıntılı bağırsak ile de ilişkili olduğu ve bir çoknörolojik belirtilere neden olduğu saptanmıştır. Gluten ve kazeinden yoksun diyette, ailelere 60 gün veya daha uzun süreli gluten ve kazein içeren tüm besinler yasaklanmaktadır.

Çeşitli otizmli çocukların anne babalarının bir arada oldukları ortamlarda gluten ve kazeinden yoksun diyetlerin genellikle GİS semptonları konuşma, sosyalleşme ve diğer otistik davranışlarda olumlu değişmelerin olduğu görülmektedir. Diyetinin otizm tedavisinde etkinliğini gösteren 2 tane kontrollü çalışma vardır ve her ikisinin de olumlu sonuçları olduğu görülmektedir (Weber & Newmark, 2007).

Knivsberg ve arkadaşlarının yaptığı araştırma, bir yıl gluten ve kazeinnden yok- sun diyet yapan otizmli çocuklarda sosyal temasın arttığı, ritualistik davranışların azaldığı görülmüştür (Knıvsberg, Reıchelt, Hoıen, & Nodland, 2002).

Otizm belirtilerinin tedavisinde gluten ve kazeinden yoksun diyetinin etkinliği tartışılmaktadır. Çocukta diyetle birlikte akut davranış değişiklikleri görülüyorsa ve/ veya tıp profesyonelleri tarafından gluten ve/veya kazein için besin intoleransı veya alerjisi teşhisi söz konusuysa uygulanmalıdır (Mulloy, Lang, Reılly, Sıgafoos, Lan- cıonı, & Rıspolı, 2011).

9.2. Ketojenik diyet

Ketojenik diyet, yüksek yağ, gelişim için yeterli miktarda protein ve düşük kar- bonhidrat içeren diyet anlamına gelmektedir. Uzun sürede açlığın etkilerini taklit eden diyet modelidir ve günlük enerji alımı %85-90 oranında azaltılmaktadır. Yağ, protein oranını 4:1 olarak önerilmektedir. Bebekler ve adölesanlar için 3:1, 2:1 gibi düşük oranlar önerilmektedir. Bu diyeti uygulayan çocuklara besin öğesi yetersiz- liğini engellemek için multivitamin, mineral ve Casuplemantasyonu yapılmaktadır (Kossoff & Wang, 2013).

Tadının kötü olması, katı uygulama metodu, bir diyetisyen ve pediyatrist gözeti- minin gerekliliği gibi nedenlerle ketojenik diyetin uygulanması ve uzun süre devam ettirilmesi güç bir diyet programıdır ( Hindistan Epilepsi Derneği Hindistan Epilepsi Tedavi Kılavuzu, 2010).

Epileptik nöbetlerin sayısını ve şiddetini azaltmada kullanılan ve terapötik bir yöntem olarak tanımlanan ketojenik diyet, zihinsel gelişim ve hiperaktivite için olumlu etki yaptığı görülmektedir. Uzun zincirli trigliserid diyeti olarak da bilinen klasik ketojenik diyette yağ, enerji alımının büyük kısmını oluşturmakla birlikte vü- cut enerji kaynağı olarak yağı kullanmaya zorlanmaktadır.

Karbonhidratlar ciddi oranda kısıtlanırken protein alımı minimum düzeyde tu- tulmaktadır. Otistik davranışların, glikoz metabolizmasındaki bir bozukluktan kaynaklanabildiği ve bunun sonucunda azalannikotinamidadenindinükleotit veya nikotinamiddinükleotit eksikliğine yol açtığı düşünülmektedir. Ketojenik diyet nikotinamiddinükleotit’den tasarruf ederek mitokondriyal işlev sağladığı görülmek- tedir (Kossoff & Wang, 2013).

9.3. Özel karbonhidrat diyeti

İlk kez 1920’li yıllarda özel karbonhidrat diyeti geliştirilmiştir. Basit ve kompleks karbonhidratların malabsorbsiyonu göz önünde bulundurulmakta, buna bağlı olarak diyette bulunan kompleks karbonhidratlara kısıtlama yapılırken basit karbonhidrat- lar tamamen çıkarılmaktadır. Özel karbonhidrat diyetinin, irritabl barsak sendromu, çölyak hastalığı ve otizm gibi çeşitli hastalıklarda olumlu etki yaptığı görülmekte- dir. Özel karbonhidrat diyeti, hasar görmüş bağırsak duvarlarını ve bakteri üremesini kontrol altına almak, bağırsak patojenlerinin beslendiği karbonhidrat türlerini kısıtla- mak ve böylece vücudun iç ekolojisini yani barsak florasını düzeltmeyi amaçlamak- tadır. Bu diyet fermente besinlerin, özellikle ev yapımı yoğurtların ve probiyotiklerin kullanımını da teşvik etmektedir (Önal ve Uçar, 2017).

Otizm giderek artan tanı ve yüksek morbidite oranları açısından tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de önemli bir sağlık sorunu haline gelmiştir. Bu hastalıkla ilişkili olarak tıbbi ve sosyal platformlarda farkındalığın artması olumlu bir gelişme olmakla birlikte henüz istenen düzeylere ulaşmamıştır.

OSB’li çocukların beslenme problemlerinin çözümüne yönelik müdahale teknik- leri ve ilgili araştırmalar özetlenmeye çalışılmıştır. Otizmi tedavi edebilecek belirli bir diyet müdahalesinin olmadığı ancak bazı özel diyet uygulamalarının ve takviye- lerin bazı bireylerde olumlu davranış değişiklikleri sağladığı bulunmuştur. OSB‟li çocuklar beslenme yetersizlikleri açısından risk altındadırlar. OSB‟li çocukların ai- leleri beslenme danışmanlıkları almalıdır. Çocuklar besin tüketimi, besin öğesi alı- mı ve yeme davranışları açısından sık sık değerlendirilmelidir. Besin seçiciliği, özel diyetler, tek yönlü beslenme gibi durumlarda ailelerle ve özel eğitimcilerle işbirliği yapılarak bu davranışlar düzeltilmeye çalışılmalıdır.

Değerlendirme

Beslenme bozukluğu olan küçük çocukları değerlendirirken çok-disiplinli bir yaklaşım bizim için vazgeçilmezdir. Yeme ya da beslenme davranışının değerlen- dirilmesi karmaşık bir süreçtir ve birçok disiplin ile kesişir. Çoğu vakada, çocuk ve aile ruh sağlığı, pediatri, pediatrik gastrointestinal, beslenme ve uğraşı terapisinden uzmanlar tarafından görülürler. Pediatrik ve pediatrik gastrointestimal değerlendir- me, semptomların çeşidine ve şiddetine bağlıdır, ancak genellikle baştan başa ve çok dikkatli yapılır.Ruh sağlığı uzmanının değerlendirmesi detaylı bir beslenme öyküsü, genel gelişimsel öykü, akli durum muayanesi ve ebeveynlerin kendi meslekleri ve semptomları ile ilgili bilgi almayı içerir.

Tıbbi değerlendirme

Beslenme bozukluğu tanısı yaparken, organik nedenleri varsa belirlemek ve baş- tan başa tıbbi değerlendirme yapmak çok önemlidir. Böyle bir değerlendirmenin amacı organik etiyolojiyi araştırmak ve çocuğun sağlığı için gerekli olabilecek tıbbi müdahale ile ilgili karar vermek için çocuğun sağlık durumunu değerlendirmektir. Eğer organik etiyoloji çocuğun problemini tümüyle açıklıyorsa, bir beslenme bo- zukluğu tanısı verilmez. Bu pediatrik değerlendirmeler genelde zordur ve kesin bir sonuca varmazlar. Hem organik hem de psikolojik etiyolojinin varlığı vakayı daha da karmaşıklaştıracaktır.

Gördüğümüz çoğu vakada, organik problemler de bulunmaktadır. Ancak bu prob- lemler küçük problemlerdir ve beslenme probleminin şiddetini açıklamak için yeterli değillerdir. Böyle vakalarda bir Beslenme Bozukluğu tanısı verilir ve organik sorun- lar tedavide dikkate alınır. Eğer şiddetli bir ebeveyn-çocuk ilişki probleminden şüp- heleniliyorsa, Beslenme Bozukluğu tanısı hastanede yatan hasta servis bölümünün yardımıyla yapılır. Çocuk, ebeveynleri dışındaki kişilerin beslemesi ile kilo almaya başlarsa, bu durum Yeme Bozukluğu tanısını doğrular.

Ruh Sağlığı değerlendirmesi

Ruh sağlığı uzmanı çocuğun beslenme öyküsünü alırken doğumdan başlar ve anne sütüyle emzirme, biberonla beslenme ve katı yiyeceklerin verilmesine geçişe kadar bilgi alır. Ayrıca, çocuğun kendi başına yemek yemeyi öğrenmesi ve ebeveynlerin bu geçişlerdeki deneyimleri hakkında bilgi toplar. Beslenme öyküsünün alınması, probleme yol açan olası dinamiklerin belirlenmesi açısından çok önemlidir. Örneğin, Jason vakasında sorun, katı besinlere geçiş aşamasında başlamış ve Jason’un kendi kendine yemek yemeyi öğrenmesi gerektiğinde daha da şiddetlenmiştir. Bu vakada ayrışma ve özerklik (kendi kendini yönetme) meselelerinin temel bir rol oynadığını düşünüyorduk. Bu nedenle de tedavide bu konular üzerinde durduk.

Çocuğun ruhsal durumunu da, özellikle duyuş ve bilişsel açıdan, değerlendiri- riz. Beslenme bozukluğu olan çocuklar çoğunlukla duygusal ve gelişimsel olarak regresif (gerileme) özellikler gösterirler. Ancak bu çocuklarda saldırganlık gibi diğer davranışsal problemler de görülebilir. Beslenme bozukluğu olan diğer ço- cukların problemleri beslenme ile ilgili olup, diğer alanlarda oldukça parlak ve yetkindirler.

Değerlendirmemizde, ebeveyn-çocuk ilişkisini hem bir yemek öğününde hem de başka zamanlarda gözlemleriz. Bazen, bu iletişimleri daha sonradan ebeveynle- rin kendi davranışlarını görebilmeleri için, tedavide kullanılmak amacıyla videoya kaydederiz. Değerlendirme aşamasında, çocuğun ebeveyninden başka biri (örne- ğin, bir uzman ya da başka bir aile üyesi) tarafından beslenmesini gözlemlemek, çocuğun beslenme davranışları arasındaki farklılıkları görmek açısından faydalı- dır. Ruh sağlığı uzmanı, diğer ebeveyn-çocuk etkileşimini de (örneğin, ebeveyn ve çocuğun birlikte oyun oynaması) gö<lemler. Bu etkileşim beslenme anı dışındaki ebeveyn-çocuk ilişkileri hakkında bilgi verir ve aile dinamiklerinin belirlenmesine yardımcı olur.

Bir psikolog, çocuğun gelişimsel düzeyini belirlemek için çocuğa test de verebilir. Bir çocukta gelişme geriliği olduğu bilgisi, hem ebeveynlerin hem de tedavi ekibinin çocukla ilgili beklentilerini belirlemeye yardımcı olur. Bir beslenme uzmanı ise, ai- leye çocuğun kalori ihtiyacını ve beslenme şekillerini anlatır. Ayrıca, tedavi ekibine çocuğun tahmini gerçek kalori ihtiyacının ne olduğunu söyler. Aileden, bu sürece yardımcı olmak için, mümkün olduğunca, verilen besinlerin kaydını tutmaları istenir (Yalom ve Steiner, 2014).

Yatan Hasta değerlendirmesi

Bazı durumlarda, çok ağır beslenme bozukluğu olan çocukların değerlendirme ve tedavisini hastanede yatan hasta bölümünde yapmak gerekir. Çocuğu hastaneye yatırıp yatırmama kararı çocuğun tıbbi durumuna bağlıdır. Şayet ayaktan tedavi ba- şarısızlıkla sonuçlanmışsa hastaneye yatış denenebilir. Çocuğun hastanede yatışının ilk birkaç gününde beslenme ile ilgili unsurlar ayrıntılı bir şekilde değerlendirilir. Hemşireler çocuğun aldığı gıdaları dikkatli bir şekilde kaydeder. Böylece hem biz, hem de beslenme uzmanı, çocuğun almış olduğu gıda hakkında doğru bilgiye sahip olur. Bazen ebeveyn çocuğun almış olduğu gıdayı olduğundan az ya da çok rapor edebilir ki böyle bir bilgi de tedavi planı için işe yaramayacak bir bilgidir. Psikiatri eğitimi almış hemşireler farklı ortamlardaki ebeveyn-çocuk ilişkisini gün boyu göz- lemleyerek bize bilgi sağlayabilirler. Çocuğun serviste yattığı bu dönemde, pediatri uzmanları beslenme problemini daha da karmaşıklaştıran bir organik problem olup olmadığını değerlendirirler (Yalom ve Steiner, 2014).

Tedaviler

Beslenme bozukluklarına tedavi yaklaşımımız, değerlendirme sürecindeki yak- laşımımız gibi, disiplinler arasıdır ve birçok farklı tedavi usulünü içerir. Böyle bir tedavinin başarılı olması için uzmanlar arasında yüksek derecede bir işbirliği ve ileti- şimin olması gerekir. Beslenme bozukluklarının tedavisi poliklinikte (ayakta tedavi) de serviste (yatan hasta tedavi ünitesi) de yapılabilir. Biz ayaktan tedavi yaklaşımının başlama açısından yavaş, ancak etkili ve çocuk ile ailesine daha az zarar verici oldu- ğunu düşünüyoruz. Ayrıca bu tedavi yaklaşımı daha az masraflı olduğu için sigorta firmaları tarafından karşılanma ihtimali daha büyüktür. Ancak tedavi açısından, her iki tedavi yaklaşımında da benzer teknikler kullanılmaktadır, sadece tedavinin yo- ğunluk derecesi açısından farklılık vardır (Yalom ve Steiner, 2014).

Tedavi Sürecine Genel Bir Bakış

Beslenme bozukluğu olan bir çocukla ilgili ilk değerlendirmemizi tamamladıktan sonra, tedavi ekibi ile işbirliği içinde tedavi planını yapmaya başlarız. Bir ruh sağ- lığı müdahalesinin gerekli olduğuna karar verirsek, ebeveyn-çocuk ilişkisi üzerinde hem beslenme hem de beslenme dışındaki ortamlar içeriğinde çalışırız. Ayrıca, eği- tim ve destek verme açısından ebeveynlerle birebir çalışma da başlatılır. Bu şekilde ebeveynlik tutumlarını etkileyen psikodinamik unsurları da inceleme şansı buluruz. Çocukla bireysel çalışmamız ise, genellikle, beslenme davranışını geliştirici davra- nışsal müdahaleleri ve çocuğun beslenme davranışı ile ilgili duygularını işleyebilece- ği oyun terapisini içerir. Ebeveynlere verilen beslenme eğitimi ve çocuktaki herhangi bir oral-motor problem ile ilgilli uğraşı terapisi, tedavi ekibindeki diğer uzmanlar tarafından yerine getirilir.

Genellikle tedavinin ilk aşamalarında, katı besinler yerine, Pediasure ya da Ensu- re gibi büyümeyi ve gelişmeyi destekleyen sıvı gıda ürünleri kullanılır. Bunun amacı, daha önce yerleşmiş olan yemek yeme örüntülerini değiştirmek, onların yerine yeni örüntüler koyabilmektir. Daha da önemlisi, bu tür bir diyet dengeli bir beslenme sağ- ladığı gibi, çocuğun kalori alımının denetlenmesini de kolaylaştırır. Zaman içinde, çocuğa kademeli olarak katı besinler verilmeye başlanır.

Beslenme konusunda ebeveyn-çocuk ilişkilerinin çok uyumsuz olduğunu fark edersek, o zaman ebeveynlerden tedavinin ilk aşamalarında çocuklarının beslenme- si işinden kendilerini çekmelerini isteyebiliriz. Hastane ortamında bu, hemşirelerin beslenme sorumluluğunu üstlenmeleri anlamına gelmektedir. Eğer çocuk ayaktan tedavi ediliyor ise o zaman bu sorumluluğu üstlenebilecek akrabalardan ya da diğer destek verebilecek kişilerden yardım isteriz. Tüm bu değişiklikleri seçmemizin bir- çok nedeni vardır. Her şeyden önce, çocuğun beslenme ile ilgili değişik bir deneyim yaşamasını sağlarız ve uyumsuz davranış örüntülerini değiştirmeye başlarız.Fikir itibariyle, çocuk düzenli yemek öğünlerine ve yemek yeme ile ilgili destek verici ve duyarlı etkişleşimlere sahip olur. İkincisi, çocukta şiddetli bir kötü beslenme söz konusu ise, bu şekilde daha önceden yerleşmiş olan örüntüleri daha hızlı bir şekilde değiştirebilir ve böylece tıbbi müdahalelere gerek kalmayabilir. Tıbbi müdahalelerin mutlaka gerekli olduğu durumlarda, çocukla beslenme konusunda yapılacak terapi- yi yine de mümkün kılan bir tedavi programı uygularız. Son olarak, ebeveynlerin üzerinden çocuklarını beslenme sorumluğu alındığı için, ebeveynlerin çocuklarının sağlığı hakkında duydukları kaygı hafifler ve terapinin başlaması mümkün kılınır. Tıbbi müdahalelerin gerekli olduğu durumlarda bazı ebeveynler savunmacı ve en- dişeli olabilirler. Ebeveynlerin, bu tedaviyi izlemek için, epey bir desteğe ihtiyaçla- rı vardır. Bu ebeveynlere psikoeğitim, duygusal destek ve psikodinamik unsurların araştırılmasının birleşiminden oluşan bir program yararlı olmaktadır. Çocukta biraz gelişme görüldükten sonra ve ebeveynlerle daha iyi bir ittifak sağlandıktan sonra, ebeveynleri çocuklarını besleme sürecine yavaş yavaş sokarız. Önce ebeveynlerle beraber oturup, başka bir kişinin çocuklarını beslemesini gözlemleriz ve gözlemleri- ne olan tepkilerini konuşuruz. Ebeveynlerin genellikle başka bir insanın başarısı ile igili karmaşık duyguları vardır. Çocuklarındaki bu gelişmeden ötürü mutlu olsalar da, böyle bir başarıyı kendileri gösteremedikleri için üzülürler. Ayrıca, ebeveynlerle beraber oturup, çocuklarına yemek yedirdikleri bir anın video kaydını izleriz.Böylece kendi davranışlarını daha objektif bir şekilde görebilirler ve beslenme problemine kendi etkileri konusunda içgörü kazanırlar. Buna ek olarak, bu şekilde ebeveynle- rin çocuklarını beslenme ile ilgili duyguları açığa çıkar. Ebeveynlerden, çocuklarını beslenme sorumluluğunu kademe kademe üzerlerine almalarını isteriz. Bu aşamada onlara antrenörlük yapar, uygun davranışlar konusunda onlara model oluruz. Okul öncesi çocuklarında, ebeveynlerin bazı yemek yeme davranışları hususunda çocuk- larına daha fazla bağımsızlık vermeyi öğrenmeleri gerekmektedir (örneğin, çocuğun kendi başına yemek yemesi). Yine, bu çocuklarda, ebeveynlerin diğer konularda ise daha fazla destek vermeleri gerekmektedir (örneğin düzenli ve sistemli yemek öğün- leri sunma). Ebeveynler, çocuklarının yemek yemesini idare etmede biraz başarı sağ- ladıklarında, aile artık ayaktan tedavi için hazırdır (Yalom ve Steiner, 2014).

İkili Terapi: Ebeveyn-çocuk terapisi adı da verilen ikili terapi, beslenme bozuk- lukları tedavimizin hem ayaktan tedavi hem de yatarak tedavi koşullarında ana öğe- sidir. Bu terapide küçük çocuk ve ebeveynleriyle beraber çalışırız. Bu terapinin amacı uyumsuz ebeveyn-çocuk etkileşimlerini ortadan kaldırmak ve ebeveyçocuk arasın- daki bağlanma ilişkisini güçlendirmektedir.Josan vakasında, Jason ve ebeveynleri arasındaki ilişkinin tamamı beslenme üzerine yoğunlaşmıştı. Aralarındaki ilişki çok gerilmişti. Gün geçtikçe birbirlerine daha çok kızmaya başlamışlardı. İkili terapinin ilk hedeflerinden biri, ebeveyn ve çocukların birbirleriyle farklı bir ilişki deneyimi yaşamalarını sağlamaktır. Bu nedenle seanslarımızı beslenme ya da yemek yedirme yerine oyun üzerine planlarız. Jason’un annesine, Jason ile daha olumlu bir ilişki kurması konusunda yardımcı oluruz.Okul öncesi çocukları, hem konuşarak hem de hareketleriyle iletişim kurarlar ve ebeveynler her ikisine dikkatlerini vermekte zorla- nırlar. Örneğin, ebeveynler, çocuklarının açlık ya da tokluk ile ilgili verdikleri ipuçlarını görmeyebilirler.Bu yüzden de,çocuklarının ihtiyaçlarına uygun olmayan şekil- de karşılık verebilirler. İkili terapide, ebeveynlere çocuklarının verdikleri ipuçlarını anlamayı öğretiriz.Uygun şekilde karşılık vermeleri konusunda onlara antrenörlük yaparız.Gördüğümüz en çarpıcı örneklerden biri aşırı beslenme vakasıydı. Bu vakada çocuk yeterince yediğini ve doyduğunu belirtmek için, “hayır” derecesine kafasını sallamaya başlamıştı. Ancak, annesi bu açık sinyalleri bütünüyle görmezden geliyor ve ısrarla ağzına kaşık kaşık yemek veriyordu. Birkaç ısrardan sonra, çocuk sonun- da pes ediyor ve annesini mutlu etmek için biraz daha yiyordu. Ancak bir sonraki lokmada yine aynı döngü başlıyordu. Tedavide anneye çocuğunun verdiği sinyalleri gözlemlemesi ve bunlara uygun şekilde karşılık vermeyi öğrettik. Çocuk doyduğu- nu ve yemek yemeyi kesmeye hazır olduğunu belirten sinyaller verdiğinde yiyeceği kaldırıp başka bir faaliyete geçildi.İkili terapi yaklaşımında, ebeveynlerle çocukla- rının özerklik gelişimine yardım etme konusunda da çalışırız. Çocuklarına yemek yedirme konusunda güçlük yaşayan ebeveynler, endişelenmeye meyilli olurlar. Bu da çocuklarının davranışlarını kontrol etmeye çalışmalarına yol açar. Ebeveynlerin aşırı kontrolcü tutumları, çocukta özerkliğini koruma için karşı gelme davranışının artmasına neden olur. Böylelikle beslenme bozukluğu daha da şiddetlenir. Ebeveyn- ler ve çocukların ilişkileri daha da olumsuz ve zorlayıcı bir hal alır. Başka vakalarda ise çocuklar ebeveynlerinin kontrolcü tutumlarını pasif bir şekilde kabullenirler. İkili terapide, hedefimiz ebeveynin kendini geri çekmesine ve çocuğun beslenme ve di- ğer konularda yerinde bağımsızlığının gelişmesine imkan vermektir. Örneğin kendi kendine yemek yiyebilecek bir okul öncesi çocuğunun ebeveyni hala kaşık ile besli- yorsa, ikili terapide ebeveyni çocuğunun beslenme becerilerinin gelişmesi ve gerekli bağımsızlığı kazanması konusunda teşvik ederiz ve gerekli davranışlar konusunda model olmaz. Jim vakasında, kaşığı Josan’a teslim etme, Jason’ın yemek yemesinde kısa sürede artışa neden oldu. Kontrol ile ilgili konular ebeveyn-çocuk ilişkisindeki diğer alanlarda da ele alınıp değerlendirilebilir (Yalom ve Steiner, 2014).

Sınır koyma ikili terapide çalışılabilecek konulardan biridir. Bazı ebeveynler, okul öncesi çocuklarına uygun sınırları koymayı beceremezler ve bu beslenme problem- lerini şiddetlendirir. Örneğin, çocuk masada oturup yemek yemeyi reddedebilir ya da ebeveynler çocuğun kendilerine vurmasına izin verebilir. Bu tür b,r problemde, ikili terapiyi ebeveynlere cezalandırıcı olmadan, sabit ve tutarlı sınır koyma konusunda model olmak için kullanırız.

Ebeveynlerle terapi

Çocuktan ayrı bir şekilde ebeveynlerle de ilerlemelerini desteklemek için çalırız. Böyle bir çalışma her zaman için, ebeveynlere gelişimsel konular ve beslenme prob- lemleri ile ilgili verilen bir eğitimi ve onlara çocuklarında eğer varsa beslenme prob- lemine yol açan tıbbi problemleri anlamaya yardım etmeyi içerir. Ebeveynlerin, ço- cuklarının beslenme problemi ile ilgili kendi duygularını da kontrol etmede desteğe ihtiyaçları vardır. Örneğin, ebeveynler çocuklarının bu kadar çok sorun yağlamala- rından ötürü kaygılı ya da öfkeli olabilirler ya da çocuklarının beslenmelerini gerektiği gibi yerine getirememelerinden kendilerini yetersiz ve başarısız hissedebilirler. Çocuğun beslenme problemlerinin ebeveyn için ne anlam ifade ettiğini araştırmak çok önemlidir. Beslenme bozukluğu olan çocukların ebeveynlerinin çoğu kendi ço- cukluğundan kalma bağlanma problemleriyle uğraşmaktadır ve bu problemleri kendi çocuklarıyla yeniden tekrarlıyor olabilirler.

Jason’un annesi Jason’un problemlerinin iradi problemler olduğunu düşünüyor- du. Bu yüzden oğluna kızmış ve içerlemişti. Sonra ona cezalandırıcı bir biçimde zorla yemek yedirmeye başlamıştı. Daha sonra yardım ile çocuğuna yaptığı bu müdahale- nin aslında kendi öfkesini yansıttığını anladı. Daha ayrıntılı inceleme sonucu, çocuğu ile olan bu ilişkideki kontrol mücadelesinin aslında kendi ailesinden kalma sorunların daha aşırı versiyonları olduğunun farkına vardı. Daha ciddi psikopatolojileri olan ebeveynler için, bireysel terapi öneririz. Beslenme bozukluğu olan çocukların ebe- veynlerinde anksiyete bozuklukları ve depresyon yaygın olarak görülür. Evlilik ça- tışmasının beslenme sürecini etkilediği durumlarda ise, evlilik terapisini öneriyoruz. Örneğin bir anne, çok uzun süre işte çalıştığı ve çocuğu ile ilgili tüm sorumlulukları üzerine yüklediği için kocasına duyduğu öfkeyi çocuğuna yemek yedirirken çocuğu- na yansıttığını fark etmişti. Evlilik terapisi bu çifte sorunlarını çocuk üzerinden ifade etmek yerine doğrudan çözme konusunda yardımcı olabilir (Yalom ve Steiner, 2014).

Çocukla Bireysel terapi

Beslenme bozukluğu olan çocuklarla bireysel çalışmalarımızda pek çok farklı yaklaşım kullanırız. Davranışsal metotlar terapimizin her zaman bir parçasını oluş- turur. Eğer çocuk karşı gelme şeklinde yemek yemeyi reddediyorsa, açık davranışsal beklentilerin olduğu ve yeterli gıda aldığında anında ve gerçek ödüllerin olduğu bir yaklaşım bu davranışını değiştirmesine yardım edebilir. Kullanmış olduğumuz iki amaçlı ödüllerden birinde, çocuk bir öğünde belirlenmiş en az miktarda yemek yerse ebeveynleri ile özel bir oyun vakti elde ediyordu. Bu hem çocuğun düzelttiği dav- ranışları için ödüllendirmesine hem de ebeveyn ve çocuk arasında olumlu ilişkiler geçmesine imkan verir. Okul öncesi çocuklara vereceğimiz ödüller hemen verilmeli ve somut ödüller olmalıdır ki çocuk istenilen davranış ile ödül arasında bağlantı ku- rabilsin. Yapışkanlı çıkartmalar uygun fiyatlı ve kullanımı kolaydır, ayrıca özellikle övgü dolu sözlerle verildiğinde çocuklar için çok değerli ödüllerdir.

Jason ve annesi için geliştirdiğimiz terapötik yapıda, Jason ve annesi her öğünün öncesinde ve sonrasında beraberce özel bir oyun vakti geçiriyorlardı. İlk başlarda yapışkanlı çıkartmalar kullanıldı. Jason, her lokmadan sonra bir çıkartma kazanıyor- du. Zaman içerisinde, Jason ve annesinin oyununun olumlu yönleri, beslenme etki- leşimlerinin de bir parçası haline gelmişti. Jason ve annesinin birbirleriyle ilişkileri daha olumlu ve şen olmaya başlamıştı. Jason her öğünde yediği yemek miktarını ar- tırmıştı, ayrıca daha önce itici deneyimler yaşadığı öğün zamanlarından keyif almaya başladığı gözlenmekteydi.

Çocuğu yemekle oynamaya teşvik etmek de çocuk ile bireysel çalışmamı- zın bir parçasını oluşturur. Beslenme bozukluğu olan çocukların çoğu, normal gelişimin bir parçası olan yiyeceğin keşfini deneyimlememişlerdir. Bu nedenle, hastalarımızı yemeğin farklı yönlerini keşfetme konusunda ve tedavinin ilk aşa- malarında sınırlandırma olmadan yemekle oynamaları konusunda cesaretlendiri- riz. Bu çocuğun yemek yemeyi daha olumlu bir deneyim olarak yaşamasını sağ- lar ve yemek yemeye başlamak olan bir sonraki aşamaya geçmesine yol açar.

Eğer beslenme problemi, itici bir olay yada uyarıcının yemek yeme ile eşlendiği bir klasik koşullanma tepkisi ise, invivo duyarsızlaştırma gibi davranışsal yaklaşımlar kullanılmalıdır. Bu teknikte, kaygı yaratıcı uyarıcı kademeli olarak veri- lir, bir yandan da kaygılı kontrol etmeye yarayan teknikler kullanılır. Yemek yemeyi oldukça itici bulan bir çocuğa yemek azar azar verilebilir, bir yandan da çocuğun kaygısıyla baş etmesine yardımcı olunabilir. Çocuğun yemekle oynamasıve ona do- kunması teşvik edilebilir, bir yandan da kademe kademe yeni lokmalar verilebilir. Biz çoğunlukla, önce sıvı yiyeceklerle başlarız, sonra yumuşak yiyeceklere geçeriz, daha sonra katı yiyecekler veririz. Çocuk hazır oldukça, verilen miktarlar da kade- meli olarak artırabilir.

İlaçla Tedavi: Çocuklukta görülen birçok bozukluğun tedavisinde psikotropik ilaçlar rol oynar. Beslenme ve yeme bozukluklarında bu ilaçların etkinliği konusunda eldeki bilgiler sürekli artmaktadır. Serotonin gerialım engelleyicilerinin (Prozac gibi) gelecekte önemli rolleri olabilir. Şimdilik, psikotropik ilaç tedavisi, anksiyete bozuk- luğu ya da depresyon gibi net bir ikinci tanının olduğu durumlarda kullanılmalıdır ki bu tür bozukluklar muhtemelen bu ilaçlara cevap vereceklerdir. Ancak bu tür durum- larda bile, ilaçla tedavinin bebeklerde ve küçük çocuklarda etkinliğini kanıtlayan çok az kanıt bulunmaktadır. Bu nedenle, psikotropik ilaç tedavisi beslenme bozukluğu olan küçük çocukların tedavisinde şu an için çok az rol oynamaktadır

İlave Müdahaleler: Ekibimizdeki diğer uzmanların müdahaleleri bizim gayretleri- mizi tamamlayıcı niteliktedir. Beslenme uzmanı ebeveynlere çocuğun besin ihtiyacı ile ilgili sürekli eğitim verir. Bu çalışma bizim verdiğimiz eğitimle beraber uygula- nabilir. Bireysel uğraşı terapisi, çocuğun farklı bir yemek yeme deneyimi yaşamasını sağlamaya yardımcı olmakta etkilidir. Uğraşı terapisi özellikle çocukta beslenmeyi güçleştiren oral-motor problemlerin ya da hassasiyetlerin olduğu durumlarda önemli- dir. Böyle durumlarda uğraşı terapisti, oral hassasiyeti azaltmak ya da kas sisteminin daha normal çalışmasını tekrar sağlamak için yapılandırılmış müdahaleler yapabilir.

Vak’a yönetimi Sorunları

Beslenme Problemlerinde vaka yönetimi disiplinler arası bir ekip olarak çalışıl- dığından ve koordinasyon ihtiyacından dolayı karmaşık olabilir. Tedavi ekibindeki üyeler, ne yapılması gerektiği konusunda hemfikir değilseler, o zaman durum daha da karmaşık bir hal alabilir. Böyle durumlarda, ekibi bir araya getirip fikir birliği sağlama görevi ruh sağlığı uzmanlarına düşer. Biz böyle durumlarda, tüm tedavi ekibi olarak konferans yapmanın çok faydalı olduğunu düşünmekteyiz (Yalom ve Steiner, 2014).

Sağlık Hizmetleri Problemleri

Sağlık hizmeti finansmanını sağlayan kurumlar, çoğu zaman değerlendirme ve tedavi kararlarında rol oynar. Çok disiplinli değerlendirme, ruh sağlığı ve pediatri ile ilgili konularda ayrı ayrı izinler gerektirmektedir. Eğer ruh sağlığı hizmetleri, tıbbi konulardaki hizmetlerden sorumlu olan sigorta şirketinden farklı bir sigorta şirketi- ne verilirse, o zaman tedavi ekibi ayrı sözleşme düzenlemeleri olan iki ayrı sigorta sistemi ile çalışmak durumunda kalabilir. Böyle durumlarda, pediatristlerle beraber çalışmaya, birbirleriyle yakın çalışabilen bir ekibin çok disiplinli bir değerlendirme- sine gerek olduğunu anlatmak gerekmektedir.

Sigorta izinlerinin alınması, en çok yatarak tedavinin öne önerildiği durumlarda zordur, çünkü yatarak tedavi daha masraflıdır. Çocuğun hastaneye yatırılmadığı takdir- de, karşı karşıya kalacağı riskler belgelendirilmelidir. Bu belgelemede, çocuğun kilosu ve dehidrasyon gibi tıbbi durumları göz önünde bulunduran pediatristler rol oynar. Ço- cuk için en iyi seçeneğin yatarak tedavi olduğuna inansak bile, bazen yatarak tedavi- nin masraflarını karşılayabilecek sigorta bulmakta zorlanabiliyoruz. Bu tür vakalarda, çocuğun güvenliğini garantileyen çok yakından bir takiple ayaktan tedavi uygulamak durumunda kalabiliriz. Ayaktan tedaviye başlamadan önce tedavi başarı ve başarısız- lığının ölçütlerini belirleriz ve bu ölçütler üzerinde çok disiplinli ekip üyelerinin hem fikir olmasını sağlarız. Bu ölçütler bir çizelgede sunulur ve sigorta vaka yöneticisine açıklanır. Bizim belirlediğimiz ölçütlere göre ayaktan tedavi başarısız olursa, bu bilgi- ler ile sigorta şirketinden yatarak tedavi talep ederiz (Yalom ve Steiner, 2014).

Ev dışında Bir yere yerleştirmeyi düşünme

En zor sorunlar çocuğu evi dışında bir yere yerleştirme düşüncesi söz konusu oldu- ğunda, ortaya çıkar. Ebeveyn-çocuk ilişkisinin beslenme probleminin sebebi olduğu belirlenirse ve bu ilişkinin çocuğun sağlığını ve iyi halini tehlikeye attığı düşünülür- se, istismar ve ihmal ihtimallerinin göz önüne alınması gerekir. Beslenme bozukluğu vakalarında uyumsuz ebeveynlik tutumları ile istismar ya da ihmal arasındaki sınır çok ince ve belirsizdir. Bazı hususlarda, değerlendirmemizi çocuk için var olan riskin derecesini ve ebeveynlerin tedaviden yararlanabilme imkanlarına dayanarak yaparız. Ebeveynin çocuğuna patolojik beslenme davranışları gösterdiğine ve çocuğun yakın zamanda zarar görme riski altında bulunduğuna karar verirsek, o zaman var olan is- tismar ya da ihmali bölgedeki Çocuk Koruma Servisi’ne bildirme yükümlülüğümüz vardır. Daha sonra bu servisin görevlendirdiği vaka çalışanı ile beraber çocuk için en iyi sonucu hedefleriz. Bazen bu servis, tedavi için gönülsüz ebeveynleri yürek- lendirmek ve bulunmakta zorluk çekilen kaynakları sağlamakta kullanılabilir. Sonzamanlarda gördüğümüz vakalardan birinde çocuk ebeveynlerinin tutarlı olmayan beslenme tutumlarından ötürü kilo alamıyordu. Bu vakada, Çocuk Koruma Servisi ile beraber çalışarak, ebeveyn eğitimi, ebeveyn için bireysel terapi ve çocuğun tıbbi takibini içeren bir tedavi programı oluşturduk. Çocuk Koruma Servisi çalışanı ebe- veyni bu müdahaleye katılmaya mecbur eder. Diğer vakalarda, çocuğun tıbbi tehli- keyi atlatması için, çok kısa bir süre tıbbi bakım ünitesinde kalması ve gerekli kiloyu alması sağlanır. Bir yandan da, ebeveynler yoğun bir terapiyle çocuklarının dönüşüne hazırlanır. Ne yazık ki, böyle bir plan çocuk-ebeveyn arasındaki zaten güvensiz olan bağlanma ilişkisi üzerinde olumsuz etkiler yaratabilir. Ancak yine de böyle bir plan gereklidir. Daha da ağır vakalarda, tedavi başarısız olursa, çocuğun evinden tamamen alınması ve bakılmak üzere başka bir eve verilmesi, çocuk için en güvenli seçenek- tir. Çocuk Koruma Servisi ile beraber çalıştığımız durumlarda, bu servis çalışan ile mümkün olduğunca yakın ilişkide oluruz ki, klinik değerlendirmelerimiz verilecek kararlara yansısın (Yalom ve Steiner, 2014).

Tartışma ve yorum

Beslenme yaşamın devamı için insan yaşamının vazgeçilmez bir faktörüdür. Bes- lenme çocuklarda ve yetişkinlerde farklı bir etkiye sahiptir. Doğru beslenme planı uy- gulanmadığında çocuklarda yaşamı etkiyecek sorunlar yaratmaktadır. Beslenme bo- zukluklarının, büyüme ve gelişmeye kalıcı etkilerinden dolayı, çocuklara devamlı zarar verme potansiyelleri vardır. Ayrıca, küçük çocukluk döneminde beslenme bozukluğu olan kişilerin ergenlik döneminde yeme bozukluğu semptomları gösterdiklerine dair elde kanıtlar vardır. Bu kanıtlar bu çocukların bazılarının yiyecek ve yemek yeme ile il- gili ciddi problemler yaşamaya devam ettiklerini göstermektedir. Bu nedenle beslenme bozukluğu olan küçük çocukların tanı ve tedavisi çok önemlidir. Bu vakalar yönetim açısından karmaşık olsa da, genellikle tedaviye istenilen şekilde cevap verirler ve bu da hem çocuklar hem de aileleri için memnun edici sonuçlara yol açar.

Beslenme sadece normal çocuklarda değil aynı zamanda otistik çocuklarda da önemli biretkiye sahiptir. Otizmli çocukların beslenmesinde özel diyetlerin uygulan- masında en fazla tercih edilen etkili tedavi yöntemleri bulunmaktadır. Otizm spekt- rum bozukluğu olan çocuklarda yeme problemlerinin fazla olması besin seçiciliğinin oluşmasından kaynaklanmaktadır. Otizm spektrum bozukluğunun temelinde genetik faktörlerin etkili olmaktadır. Ayrıca otizmin, erkeklerde kızlara göre 3-4 kat daha fazla görülmesi, genetik faktörlerin etkili olduğunu göstermektedir.

Sonuç ve öneriler

Bu bölümünde beslenme bozukluğunun nedenleri, tanısı, tedavi yaklaşımları nor- mal ve otistik çocuklara yönelik çalışmaların teorik ve uygulamalı yaklaşımları amaç olarak konu edilmiştir. Normal ve otistik çocuklarda beslenme problemlerinin çö- zümüne yönelik müdahale teknikleri ve ilgili araştırmalar özetlenmeye çalışılmıştır.

372 Sosyal ve Beşeri Bilimlere Dair Araştırma Örnekleri

Otizm yaşamın ilk yıllarında ortaya çıkan sosyalleşme, dil, iletişim ve diğer bir- çok etkinlik ve ilgi alanını etkileyen, yüksek kortikal işlevlerle bağlantılı davranış belirtileriyle tanımlanan ve yaygın gelişimsel bozukluklar içerisinde sınıflandırılan bir bozukluktur. Merkezi sinir sistemini etkileyen bir bozukluk olarak kabul edilmek- le birlikte bir genin değil birden fazla genin rolü olabileceğinden dolayı etiyolojisi tam olarak bilinememektedir. OSB olan çocukların sindirim sistemi sorunları, yeme problemleri ve tedavi amaçlı uygulanan eliminasyon diyetleri beslenmelerini etkile- mektedir.Otizm giderek artan tanı ve yüksek morbidite oranları açısından tüm dünya- da olduğu gibi ülkemizde de önemli bir sağlık sorunu haline gelmiştir. Bu hastalıkla ilişkili olarak tıbbi ve sosyal platformlarda farkındalığın artması olumlu bir gelişme olmakla birlikte henüz istenen düzeylere ulaşmamıştır.

OSB’li çocukların beslenme problemlerinin çözümüne yönelik müdahale teknik- leri ve ilgili araştırmalar özetlenmeye çalışılmıştır. Otizmi tedavi edebilecek belirli bir diyet müdahalesinin olmadığı ancak bazı özel diyet uygulamalarının ve takviyele- rin bazı bireylerde olumlu davranış değişiklikleri sağladığı bulunmuştur.

Normal ve OSB‟li çocuklar beslenme yetersizlikleri açısından risk altındadırlar. normal ve OSB‟li çocukların aileleri beslenme danışmanlıkları almalıdır. Birçok hastalığın nedeni stres ve stresin yol açtığı psikolojik sorunlardır. Aileler bu husus- ta klinik değerlendirilmeleri açısından psikolog ve terapistlerden yardım almalıdır. Çocuklar besin tüketimi, besin öğesi alımı ve yeme davranışları açısından sık sık değerlendirilmelidir. Besin seçiciliği, özel diyetler, tek yönlü beslenme gibi durum- larda ailelerle ve özel eğitimcilerle işbirliği yapılarak bu davranışlar düzeltilmeye çalışılmalıdır.

Beslenme hayatı önem taşıması nedeniyle besin değerlerinin alımında uzmanlar tarafından önerilen miktarda ve içerikte alınmalıdır. Bu hususta sağlık kuruluşları- nın bu alanda hizmetlerinin genişletilmesi gerekmektedir. Özellikle otizm yanısı al- mış bireylerde beslenmesinin etkisi otizm üzerinde önemli bir etkisi bulunmaktadır. Otizmli bireylerde beslenmesinin tüm aşamalrının kontrolü yapıldıktan sonra alın- malıdır.

Son olarak beslenme bozukluğunun hem çevresel hem de psikolojik nedenleri alan yazımızda anlatılmıştır. Çocuklarda psikolojik sorunların terapist yardımıyla baş etme stratejileri aileler ve çocuklar için geliştirilmeli ve uygulanmalıdır.

Kaynaklar

Adams, J. (2015). Vitamin/Mineral Supplements For Children And Adults With Autism. Vitamminer, 13-18.

Adams, J.,& Holloway, C. (2004). Pilot Study Of A Moderate Dose Multivitamin/Mine- ral Supplement for Children Withautistic Spectrum Disorder. Thejournal of Alterna- tiveand Complementary Medicine, 1033-1039.

Pisikolojik Açıdan normal ve otistik çocuklarda Beslenme Bozukluğu 373American Psychiatric Association (APA). (2013). Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders. Virginia: American Psychiatric Publishing.

Ammınger, G., Berger, G., Schafer, M., Klıer, C., Frıedrıch, M., & Feucht, M. (2006). Omega-3 Fatty Acids Supplementation in Childrenwith Autism: A Double Blindran- domized, Placebo Controlled Pilot Study. Biologicalpsychiatry, 551-553.

Anderson, S., Bandını, L., Curtın, C., Cermak, S., Evans, W., Scampını, R., Et Al. (2010). Foodselectivityin Childrenwith Autism Spectrum Disordersand Typically Develo- ping Children. Thejournal of Pediatrics, 259-264.

Autism Speaks. (2014). Autism Prevalence. https://www.autismspeaks.org.

Autism spectrum disorder (ASD). Centers for Disease Control and Prevention. https:// www.cdc.gov.

Bodur, Ş. Ve Soysal, Ş. (2004). Otizmin Erken Tanısı ve Önemi.Türk Tabipleri Birliği, 13(10):394.

Burger, R.,& Warren, R. (1998). Possible Immune Genetic Basisfor Autism. Mental Re- tardationand Develop Mental Disabilities, 137-141.

Chrıstensen, J., Gronborg, T., Sorensen, M., Schendel, D., Parner, E.&Pedersen , L. (2013). Prenatal Valproate Exposure and Risk Of Autism Spectrum Disorders and Childhood Autism. Jama, 1696-1703.

Comı, A., Zımmerman, A., Frye, V., Law, P.& Peeden, J. (1999). Familial Clustering Of Autoimmunedisordersand Evaluation Of Medical Risk Factors İn Autism. Journal Of Child Neurology, 1-388.

Çolak, A. (2016). Otizm Spektrum Bozukluğunu Anlamak. Atilla Cavkaytar (Ed.), Otizm Spektrum Bozuklukları Aile Bilgilendirme Rehberi içinde (s. 9-21). Ankara: Engelli ve Yaşlı Hizmetleri Genel Müdürlüğü.

Darıca, N., Abidoğlu, Ü., & Gümüşçü, Ş. (2000). Otizm Ve Otistik Çocuklar. İstanbul: Özgür Yayınları.

Doğangün, B.(2008). Özel Eğitim Gerektiren Psikiyatrik Durumlar. Türkiye’de Sık Kar- şılaşılan Psikiyatrik Hastalıklar Sempozyum Dizisi, 62:157-174.

Ekici, Ö. K. (2015). Dünyada Her 68 Çocuktan Birisi Otizmli Doğuyor!http://www.bi- limgenc.tubitak.gov.tr.

Frith, U., Morton, J. &Leslie, A. M. (1991). The Cognitive Basis of a Biological Disorder: Autism. Trends in Neurosciences Journal, 14(10): 433-438.

Fuentes J, Bakare M, Munir K, Aguayo P, Gaddour N, Öner Ö, Mercadante M. (2012). Autism spectrum disorders.In Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and Ado- lescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions.

Gül, S.O. (2015). Yetersizliği Olan Ve Normal Gelişim Gösteren Çocuğa Sahip

Ailelerin Travma Sonrası Stres Belirti Ve Sosyal Destek Düzeylerinin İncelenmesi. Mus- tafa Kemal Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi, 12/32:221-245.

374 Sosyal ve Beşeri Bilimlere Dair Araştırma Örnekleri
Greenspan, S. (1992). Reconsidering The Diagnosisand Treatment of Very Young Child-

renwith Autistic Spectrumor Pervasive Developmental Disorders. Zero to Three, 1-9.

Hindistan Epilepsi Derneği Hindistan Epilepsi Tedavi Kılavuzu. (2010). 117-132.

Kawıcka , A.,& Regulska, B. (2013). How Nutrıtıonal Status, Dıet and Dıetary Supple- ments Can Affect Autısm. A Revıew. Roczpanstwzaklhig, 1-12.

Kılınç, G. (2012). Otizme Eşlik Eden Durumlar. Sabri Nazlı (Ed.), Otizm Dünyası, 1(1):16-18.

Çolak, A. (2016). Otizm Spektrum Bozukluğunu Anlamak. Atilla Cavkaytar (Ed.), Otizm Spektrum Bozuklukları Aile Bilgilendirme Rehberi içinde (s. 9-21). Ankara: Engelli ve Yaşlı Hizmetleri Genel Müdürlüğü.

Knıvsberg, A.-M., Reıchelt, K.-L., Hoıen, T., & Nodland, M. (2002). A Randomised, Controlled Study of Dietary Itervention in Autistic Syndromes. Nutritional Neuros- cience, 251-261.

Korkmaz, B. (2000). Yağmur Çocuklar, Otizm Nedir? İstanbul: Doğan Kitapçılık.

Korkmaz, B. (2001). Otizm: Başlıca Davranış Sorunları Ve Pratik Yaklaşım. Yeni Sympo- sium, 26-34.

Korkmaz, B. (2010). Otizm: Klinik Ve Nörobiyolojik Özellikleri, Erken Tanı, Tedavi ve Bazı Güncel Gelişmeler. Türk Pediatri Arşivi Dergisi, 37-44.

Kossoff, E.,& Wang, H.-S. (2013). Dietary Therapiesfor Epilepsy. Journal Of Biomedi- calscience, 1-8.

Küçükali, R. (2006). Çocuklarda Beslenme Bozuklukları Ve Beslenmenin Okul Çocukla- rının Üzerindeki Etkileri. Kkefd/Jokkef. 14.

Kranowitz, C. S. Çev. Şeker B. E. (2014).Senkronize Olamayan Çocuk. İstanbul: Pepino Yayıncılık.

Lord C, Bailey A. (2002): Autism Spectrum Disorders. M. Rutter. E. Taylor (eds) in Child and Adolescent Psychiatry. 4th edition. Oxford: Blackwell Publishing, 636- 663.

Mazlum, B. (2012). Antioksidan Vitaminler ve Psikiyatride Kullanımı. Psikiyatride Gün- cel Yaklaşımlar, 486-505.

Meral, B. (2017). Otizm Spektrum Bozukluğu Olan Çocuklarda Beslenme Problemleri Ve Bilimsel Dayanaklı Davranışsal Müdahaleler. Ankara Üniversitesi Eğitim Bilim- leri Fakültesi Özel Eğitim Dergisi, 493-508.

Yalom, I.D Ve Steiner, H. (2014). Okul Öncesi Çocukların Terapisi. Prestij Yayınları.

Morton, J. (1989).The Origins of Autism:: A Striking New Theory of Autism Suggests That The Disorder Arises From an in-Built Abnormality in a Child’s Brain. As a Re- sult, The Thoughts and Feelings of Other People Remain Mysterious. This is Why Autistic People Find Social inNewScientist, 9.

Mulloy, A., Lang, R., Reılly, M., Sıgafoos, J., Lancıonı, G., & Rıspolı, M. (2011). Adden- dumto “GlutenFreeandcaseinFreediets in Treatment Of Autisms Spectrum Disorders: A Systematicreview”. Research İn Autismspectrumdisorders, 86-88.

Pisikolojik Açıdan normal ve otistik çocuklarda Beslenme Bozukluğu 375Navarro, F., Lıu, Y., & Rhoads, J. (2016). Can Probiotics Benefit Childrenwith Autism

Spectrum Disorders? World J Gastroenterol, 10093-10102.

Önal, S.,& Uçar, A. (2017). Otizm Spektrum Bozukluğu Tedavisinde Beslenme Yakla- şımları. Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi, 179-194.

Özbey, Ç. (2005). Otizm Ve Otistik Çocukların Eğitimi. İstanbul: İnkılap Kitabevi.

Patrıck, L.,& Salık, R. (2005). Benefits Of Essential Fatty Acid Supplementation on Language and Learning Skills in Childrenwith Aautismand Asperger’s Syndrome. Autism-Asperger’s Digest, 36-37.

T.C. Milli Eğitim Bakanlığı. (2016). Otizm Spektrum Bozukluğu. Çocuk Gelişimi Ve Eğitimi, 1-25.

T.C. Resmi Gazete. (31.05.2006). Milli Eğtim Bakanlığı. Özel Eğitim Hizmetleri Yönet- meliği, Sayı:26184.

Vancassel , S., Durand, G., Barthılımy, C., Lejeune, B., Martıneau, J., Guılloteau, D., Et Al. (2001). Plasma Fatty Acid Levels in Autistic Children Prostag Land in Leukotri- enes, And Essential Fatty Acids, 1-7.

Warren, Z., Vanderweele, J., Stone, W., Bruzek, J., Nahmias, A., Foss-Feıg, J.(2011). Therapiesfor Childrenwith Autism Spectrum Disorders. Comparative Effectivenss Review, 26.

Weber, W.,& Newmark, S. (2007). Complementaryand Alternative Medical Therapiesfor AttentionDeficit/Hyperactivity Disorderandautism. Pediatricclinical North America, 983-1006.

Yorbık, Ö., Olgun, A. ve Kırmızıgül, P. (2004). Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozuk- luğu Olan Erkek Çocuklarda Plazma Çinko ve Bakır Düzeyleri. Klinik Psikiyatri Dergisi, 80-84.

Yorbık, Ö., Olgun, A., Kırmızıgül, P. ve Akman, Ş. (2004). Karşı Olma Karşı Gelme Bozukluğunda Plazma Çinko ve Bakır Düzeyleri. Türk Psikiyatri Dergisi, 276-281.

Odabaşoğlu, G., Genç,Y. ve Öztürk, Ö. (2009). Otistik Hastalarda Kendine Zarar Ver- me Davranışında Naltrekson Tedavisi ve İki Olgu Sunumu. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 19:431-435.

Oyekcin, D.G. ve Şahin, E.M. (2011). Yeme Bozukluklarına Yaklaşım. Türkiye Aile He- kimliği Dergisi, 15(1):29-35

Özdemir, D.F, Karabacak, N.I., Akkaş,B., Akdemir,Ö, Ünal, F, Şenol, S. (2009). Otistik Bozukluğu Olan Çocuklarda Risperidon Tedavisinin Beyin Kan Akımı ile Değerlen- dirilmesi. Türk Psikiyatri Dergisi, 20(4): 346-356

Özeren, G. S. (2013). Otizm Spektrum Bozukluğu (OSB) ve Hastalığa Kanıt Penceresin- den Bakış. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 4(2):57-63.

Şener, E. F.ve Özkul Y. (2013). Otizmin Genetik Temelleri. Sağlık Bilimleri Dergisi, 22(1): 86-92.

376 Sosyal ve Beşeri Bilimlere Dair Araştırma Örnekleri
Sönmez, A.Ö. (2017). Çocuklarda Ve Ergerlerde Yeme Bozuklukları. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, 9(3):301-316.

Ünver, B., Öner, Ö. ve Yurtbaşı, P. (2015). Şizotipal Kişilik Bozukluğu ile Otizm Spekt- rum Bozukluklarının Ayırıcı Tanısı: Bir Olgu Sunumu. Türk Psikiyatri Dergisi, 26(1):65-70

s.350-377 https://www.researchgate.net/publication/328493021_Psikolojik_acidan_normal_ve_otistik_cocuklarda_beslenme_bozuklugu

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir